心脏移植并发症的防治PPT课件

1、心脏移植术后常规处理术后监护心脏移植术后离开手术室时，保留气管内插管、留置导管及所有监护系统和输液系统。 监测、护理项目及处理方法与一般心直视手术后内容相同：1)心电图2 )桡动脉压管3)Swan-Ganz导管/左房压力管4 )中心静脉压(CVP )管5 )导管6 )血气7 )胸导管8 )体温9 )心外膜起搏导线等方面有特殊要求。 2、术后早期监护室内处理3、呼吸系统监测和处理胸片检查肺组织有无变化、胸腔渗出液有无等。 无菌操作吸痰，每小时一次。 患者有意识的可以协助的时候，左右翻身成侧卧位，敲打胸背排痰。 雾化吸入是帮助排痰的重要措施之一，可通过呼吸道进行雾化吸入，每2小时吸入一次，每5分钟吸入药物含有抗生素和粘液溶剂。 拔除气管插管后，超声雾化经口吸入，每次10分钟。 翻身敲打胸部和帮助咳嗽对排痰有效。4、循环系统监测和处理心移植循环系统的特殊性：供体心属去神经心，一些药物不起作用，如地高辛供体心肌缺血时间长，术后心功能恢复和维持依赖药物支持和辅助。 异体心移植后发生急性排斥反应，可能降低移植心的功能。 因此，循环容量和心功能的判定很重要，可以根据正确的判断进行合理的处理，安全地度过术后的阶段。 循环系统监测内容为心电图、动脉压、中心静脉压及肺动脉楔压(用Swan-Ganz导管测量)或左房测量亚管，另外测量尿量和引流量。5，1，心率最好维持在90110次/分钟之间，此时心率最合适。 心动过缓可以使用异丙肾上腺素或起搏器进行调节。 2、循环容量不足时，进一步判断血液容量不足还是体液容量不足。 如果血红蛋白为100g/L以上，红细胞压积为0.35以上，应考虑补充血浆和结晶溶液，也提出红细胞压积不足0.25，应考虑输血。 3 .循环系统监测证明心功能下降时，常用药物有阳性肌力药物。6、4 .心脏压塞表现：心包引流量多急剧减少，心动过速、动脉压降低，静脉压稍高或正常范围，尿量减少无尿，任何药物均无法缓解，必要时可确诊为床头超声心动图检查。 5 .尿量监测可以了解组织灌注的状态，无论心功能下降、低心排综合征、循环容量不足，组织灌注不足，尿量减少。 肾功能衰竭也很少尿。 尿量监测按每小时计算，正常为2040ml/h，小儿按每小时12ml/kg正常。 6 .移植的心功能下降是由于急性排斥反应引起的，除上述方法处理外，最重要的是免疫抑制剂的使用。7、泌尿系统监测和处理监测患者进出量，每天测定电解质、血尿素氧、肌酐及环孢素的血浓度。 患者心脏移植后体内水分过多是术前心力衰竭、体外循环、类固醇免疫抑制剂的作用，利尿剂可恢复正常，通常使用甘露醇或呋塞米，尿量减少时考虑停止使用环孢素。8、消化系统通常使鼻胃管胃肠减压，监测给药途径进行处理。 给予应激性溃疡、胃炎-抗酸剂和组胺受体阻滞剂。 如果拔掉气管导管，胃导管也会同时被拔掉。 患者吞咽空气时，如果怀疑CPAP面罩胃膨胀或上消化道出血，必须再次插入鼻胃管。 环孢素对肝脏有毒性。 胆红素(主要是直接胆红素)和碱性磷酸酶、SGOT、SGPT上升。 在仔细监视排斥反应的基础上，慎重减少环孢素的量。 便秘：大便软化剂和泻缓剂。 心脏起搏通常是在右室心外膜留置起搏导线，处理心率和心率紊乱，也是术后诊断的手段。心脏起搏时，请选择最佳心率。 方法逐渐增加心率，同时测量心率和充盈压。 心功能最好时的心率是应该选择的心率。 此测量q24h。 通常，术后47天内无需继续心脏起搏。 约25%的心脏移植患者必须进行永久性心脏起搏。 术后一周内可以确定。 主要见于三种情况： (1)持续性或发作性心动过速； (2)区块(3)室上性心律失常心室率过快，药物治疗可引起心律失常。 10、离开监护室后处理，11、移行护理病房(StepdownCareUnit )术后第57天，患者情况稳定，静脉给药后未出ICU，用StepdownCareUnit继续治疗。 一、继续重视预防感染不能严格隔离，但必须继续坚持一定的预防措施。 医务人员和访客-必须洗手戴口罩。 患咳嗽、感冒、咽炎、流感、疱疹或肿物者禁止入室。 最常见的感染是细菌性肺炎，多发病毒、霉菌和原虫感染，防止念珠菌感染和肺囊虫病，只要患者能经口给药，给予碳青霉素片剂和Septra，持续服用1年患者为少量免疫抑制剂，情况稳定。 12、机会性感染：尿和痰培养/周，CMV血清学检查/周，小心监测尿CMV培养和疱疹及EB病毒滴度/周。 患者体温超过38oC:应全面检查，找出原因。 检查伤口、输液和插管部位。 有各种插管时，必须拔掉或更换位置。 拍胸部x光片。 进行血培养(再)和尿培养。 气管穿刺检查分泌物，培养霉菌、结核菌、放线菌、病毒和军团菌。 制作DFA涂膜寻找军团菌。 病情进一步好转：免疫抑制剂量逐渐减少。 如果病情还稳定的话。 你可以回到普通病房。 但应加以警惕，对于许多异常的临床表现，应怀疑感染的前兆。 常记住监测感染是心脏移植后处理的极其重要的内容，早期诊断和积极处理是控制感染的关键。 13、2、严密监测排斥反应的发生(见后续演说稿) 3、制定秩序逐渐促进心功能恢复的良好心功能恢复计划，认真执行。 计划必须符合分娩患者的具体情况，术前全面了解患者的条件和心理状况。 监护室内：术后2448小时-某动作练习和抗血栓形成活动。 术后第27天，慢慢站起来，支撑着走路。 过渡病房：增加地下活动量，蹬车训练。 开始是24分钟。 延长时间-增加蹬踏板的阻力以提高运动耐量。 训练时，监测患者的血压、心率和心率。 出院休养综合评价：制定出院后培训计划。 训练强度增加，但必须遵循逐步原则，14、心脏移植后近期并发症处理15、术中和术后出血的原因以心脏移植吻合口多，有时管腔、口径不一致、无法技术处理、撕裂吻合口等术前患者曾使用抗凝药物，从手术切口诊断经常观察引流量。 60多个成年人每小时出血量超过200ml，连续2小时不减少，34小时出血量超过患者全身血量的5%，为异常出血。 引流量大，引流突然停止，有心脏压塞现象，可能发生心包血，x线片及超声心动图检查可明确诊断。16、处理策略1 )心脏移植后出血的关键在于预防：血凝因子问题补充血小板和纤维蛋白原，术前禁用抗凝药的血红蛋白低时进入红细胞。 术前使用阿司匹林，术前停药35天，服用华法林，延长凝血酶原时间者用维生素K3对抗。 受体凝血因子、凝血酶原时间保持在正常范围。 选择优质缝合材料。 各吻合口完成后涂抹粘合剂是防止出血的有效措施。 手术结束后，纤维蛋白和肝素符合标准，血凝活化时间(ACT )在150秒以内。.17，2 )术后出血对症治疗无效者，开胸止血心脏移植后左、右房后壁吻合口出血困难，左心房吻合口位于心脏后方，心脏翻转不能修补，生物蛋白及其他医用粘合剂和明胶海绵压迫该血无效时在体外循环下切开心房止血3 )主动脉、肺动脉出血可通过针缝补充，18、心脏低排血量综合征的原因与其他体外循环下心脏直视手术后的低心排血量综合征类似。 心脏移植术后低心排的特殊原因：体外缺氧时间长于其他心内手术，可能加重心肌损伤的受体肺动脉压力高，供心不适应肺动脉高压，右心相对下降，引起右心衰竭。 出现急性排斥反应，损伤供心细胞和冠状动脉内皮细胞，形成冠状动脉血栓，血流量下降，导致供心缺血、缺氧引起心功能下降。 一旦发生急性排斥反应，首先表现为难以控制的右心力衰竭，只能通过心内膜心肌活检进行鉴别。 19、处理战略处理原则：强心利尿，维持环境。 动脉收容腔压低于90mmHg :多巴胺、多巴胺、丁胺心率慢者启动起搏器。 心脏的正面药物可以增加心肌的收缩力。 使用肾上腺素。 正性药物作用不明显时，考虑到血液的pH过低，给予碱性药物，血液的pH值为7.4，可以使血压上升，应用血管扩张药物。 例如硝酸甘油、硝普钠可以降低心脏负荷，改善微循环。20，654-2作用缓解，有利于改善微循环，多次应用，无毒副作用，剂量20mg，静脉注射，每3060分钟连用1次，35次。 速尿是常用药物，血压上升接近正常时，可增加剂量(60，80，100，200 mg )。 主动脉球囊反搏、心室辅助装置缓解心力衰竭，纠正低心出血综合征。 怀疑有急性或超急性排斥反应时，必须大量投用泼尼松龙进行冲击治疗。 有肺动脉高压时，将前列腺E1滴入留置的浮游导管内。21、急性排斥反应随着受体相容性的进步，环孢素A/药物的并用，急性排斥反应的发生率明显降低。 急性排斥反应可以在手术后立即发生，也可以在心肌活检证实的急性排斥反应的发生率在数日到两周以内发生。 发生于1年内或1年以上，危害性大，国内患者术后109，术后12年发生严重急性排斥反应，可引起心力衰竭、心律失常、难以控制的感染而死亡。22、诊断排斥反应的临床表现：早期无明显临床表现。 没有特殊因素，动脉压力的降低是急性排斥反应的征兆，例如动脉收缩压比平时的基础压力低20mmHg以下，或者低于20 mmhg (12 k pa )，表现出急性排斥反应。 之后出现食欲差异、体温上升、肌肉和关节痛，急性排斥反应的可能性很高。 心力衰竭可能会更晚。 肢体发冷，脉弱，心音弱，心动过速，有心包摩擦音、奔马律等，更符合急性排斥反应的诊断。23，x线片：心影扩大(包括心囊积液)，肺血管影增多，是排斥反应的表现之一。 单纯心影大小仅有心包积液不能说明问题心电图：虽然没有特征性表现，但观察到各引导QRS波合计突然下降 20%，与其他临床表现相结合，可以诊断为有急性排斥反应。 超声心动图记录为术后最近心脏功能的动态基础，以后每天1次，进行比较观察。 室间隔和左心室后壁加厚，心肌出现越来越多的异常反射点，室间隔运动减弱，变为矛盾运动，出血点数低，左心室舒张时间和压力减半时间缩短，虽然不能成为早期诊断的依据，但至少可以提出排斥反应。 心内膜组织学证实超声心动图诊断急性排斥反应的敏感性高达85%。、24、其他：血液学和免疫学监测血液总淋巴细胞计数和t淋巴细胞亚群计数血清干扰素测定钴111淋巴细胞和白细胞测定激素标记淋巴细胞浸润细胞杆菌90焦磷酸盐标记红细胞核素扫描质子磁共振成像检查等，有一定帮助但无法确诊。25、心内膜心肌活检(EMB ) :急性排斥反应的“金标准”术后1月每周1次，12个月每2周1次，26个月每月1次，6个月后每3个月1次，以后有任何排斥反应的征兆，随时可以实施。 该检查为独创性检查，具体实施相当困难，患者从隔离室移至x线透视室，对预防感染极为不利，设备和技术先进的医院可在隔离室用超声心动图引导，进行心内膜组织活检。 有学者开发了无损伤性排斥反应监测仪，期待在近期应用于床上。26、处理策略(1) ABO血型相同或兼容，淋巴细胞毒抗体试验PRA10%为阴性，交叉配伍试验为阴性，HLA适合性可避免或减少术后急性排斥反应。 (2)术前应用免疫抑制剂。 (3)处理：常规三联药、环孢素a、硫唑嘌呤和皮质激素。27，术前夜晚和术前夜晚肝肾为： fk 5060.2 mg/kgorcsa4-6mg/kg，PO术前夜晚和术前夜晚肝肾为：MMF成人2g/Day，儿童1g/Day或硫唑嘌呤2-4mg/kg PO .术中：甲基泼尼松龙0.5-1 kg )，开发主a前0.5mgorOKT35mg/次，PRN术后1周，CsA900-1000ug/L术后2月，CsA700-800ug/L术后3月，CsA800ug/LMMF :儿童0.5Bid，成人1.0Bid，28，免疫抑制治疗并发症之一， 环孢素a引起的并发症环孢素a对抑制器官移植后的急性排斥反应起到了很大的作用，但是对正常人使用该药同样具有毒性作用的肾的毒性原理还不清楚。 病理检查显示，急性毒性作用时血管呈收缩样变，慢性毒性作用时肾呈“条纹状”纤维化。 临床症状是环孢素a的血药浓度上升时出现少尿和无尿，血药浓度下降时尿量恢复正常。 监测肾功能和环孢素a的血药浓度。 患者尿量下降，排除低心排综合征和低血容量的可能性需要降低或中止环孢素a .呋塞米：低尿使用的重症无尿偶尔短期进行血液透析29、高血压目前该高血压的发生在使用环孢素a移植后的第一年感兴趣， 大部分的高血压、肾功能完全正常后，85%的患者有明显的高血压，需要治疗的是与通常的高血压病治疗方法类似，例如钙通道阻断剂、-受体阻断剂等，也可以与利尿剂并用，但会引起血钾、镁浓度、离子障碍重症病例为了达到降低血压的目的，需要并用3种以上的药物，将血压维持在收缩压20.5kPa，扩张压11.3kPa以下。30、对神经毒性的临床表现为颤抖，肌肉弱，有时出现肌肉痉挛，尤其是腿部明显，常并发低镁血症。 治疗除了补充镁外，还可以通过减少皮质类固醇的使用量来改善震颤。31、高胆固醇血症大多数患者血中胆固醇及甘油三酯浓度上升，与环孢素a及皮质醇有关。 血胆固醇升高的患者，与广泛性冠状动脉粥样硬化(慢性排斥)的加速有着密切的关系。 低胆固醇饮食的治疗降低血中胆固醇浓度。 临床上也有普罗布考、洛伐他汀等降低胆固醇的药物，但副作用大，不怎么使用。 其他副作用骨质疏松症、肝功能下降多发症、牙龈增生等。32、二氮杂硫嘌呤引起的并发症主要抑制骨髓造血功能，使患者发生轻度贫血和白细胞下降。 白细胞达到4109/L以下时，应考虑停止使用该药。 其他副作用可引起胰腺炎和肝功能下降等。三、皮质类固