最新肺结核基层诊疗指南

肺结核病初级诊断与治疗指南(2018)，秦浩，石家庄市第五医院，目录目录目录，概述，01，转诊，02，治疗，03，结核病管理与预防，04，05，诊断，概述，01，结核病是由结核病感染引起的慢性传染病，是影响人类生命和健康的主要疾病。结核病的传染源主要是结核病患者，尤其是痰菌阳性的患者，主要通过向空气中喷洒含结核杆菌的颗粒传播。中国是结核病高负担国家之一，结核病患者数量巨大。肺结核是指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核，包括肺实质结核、气管支气管结核和结核性胸膜炎，占各种器官结核总数的80%-90%。肺结核的定义、肺结核的分类、气管支气管结核是指发生在气管和支气管的粘膜、粘膜下层、平滑肌、软骨和外膜的结核，是一种特殊的临床型肺结核。原发性肺结核是指在初始感染时发生的肺结核，包括原发性综合征和胸内淋巴结结核。大多数是在儿童身上发现的。胸部影像学的主要特征是原发性肺部病变和胸内淋巴结病，或简单的胸内淋巴结病。血源性播散性肺结核包括急性、亚急性和慢性血源性播散性肺结核。急性血源性播散性肺结核的特征是双肺均有大小和密度一致的粟粒结节。亚急性或慢性血源性播散性肺结核的弥漫性结节主要分布在双肺的上、中部。结核性胸膜炎分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。干燥性胸膜炎是结核性胸膜炎的早期炎症反应，通常无明显异常影像表现。渗出性胸膜炎主要表现为胸腔积液。继发性肺结核是最常见的一种成人肺结核，其胸部影像学表现各不相同。轻度病例主要表现为斑块、结节和条纹，或结核瘤或孤立空洞。重症病例可表现为肺叶浸润、干酪样肺炎、多发性空洞形成和支气管播散等。(1)肺结核中毒症状(低烧、疲劳、盗汗、厌食、体重减轻等。)(2)呼吸系统症状(咳嗽、咳痰超过2周，或咯血、痰中带血)(3)健康检查发现疑似肺结核的肺部阴影应视为肺结核疑似病例，需要进一步明确检查。(1)诊断程序，(1)危险因素包括痰涂片阳性肺结核患者的密切接触史，贫困、拥挤生活、营养不良等社会因素。属于婴儿、老年人、艾滋病病毒感染者、糖皮质激素或免疫抑制剂使用者，或慢性基础疾病如糖尿病和尘肺病等。(2)临床症状包括肺结核中毒症状，育龄妇女可能月经不调。咳嗽、咳痰超过2周或咯血是肺结核常见的可疑症状。当肺结核累及胸膜时，可表现为伴随呼吸运动和咳嗽加重的胸痛。呼吸困难常见于干酪性肺炎、大量胸腔积液和严重的气管支气管结核。(3)体征：体征的数量因病变的性质和范围而异。当病变很小时，可能没有体征。当渗出性病变范围较大或干酪样坏死时，可能有肺实变的迹象。当有大空洞病变时，可能会听到支气管呼吸音。当纤维索范围较大时，气管可能会向患侧移位，患侧胸腔可能会塌陷，叩诊迟钝，听诊呼吸音可能减弱，并可能出现可闻和咕噜声。结核性胸膜炎多有胸腔积液征象，气管支气管结核可有局限性哐当声，严重气管狭窄可有三重凹征。(1)胸片检查：是诊断肺结核的常规首选方法。病变主要位于上叶梢后段、下叶后段和后基段，呈多角形(2)直接涂片抗酸杆菌镜检：该方法简单、快速、简便、可靠，但灵敏度较低。通常，只有当细菌数量104个/毫升时，才能检测出阳性结果。痰涂片阳性仅表明痰中存在抗酸杆菌。非结核分枝杆菌感染在中国很少见。因此，痰中抗酸杆菌的检测对肺结核的诊断具有重要意义。通常至少两次。结核菌素皮肤试验(TST):是判断是否有结核感染的主要试验方法。皮内注射结核分枝杆菌纯蛋白衍生物5IU后，48 72小时观察皮肤硬结直径，一般以5毫米为阳性判断标准，15毫米或局部水泡强阳性。(3)辅助检查，(4)病原学检查：直接涂片抗酸杆菌镜检是一种简单、快速、可靠的方法，但灵敏度较低，应至少检测两次。不具备病原学检查条件的基层医院，或抗酸染色阴性后仍怀疑结核病的基层医院，建议转送上级医院或指定结核病医院。(5)胸水检查：胸腔穿刺对胸腔积液患者抽取胸水进行常规、生化、结核等相关检查是可行的。结核性胸膜炎的胸水为渗出物，主要为单核细胞。胸膜液中腺苷脱氨酶(ADA)通常显著升高，通常40U/L。(1)肺炎：主要与继发性肺结核相鉴别。肺炎最严重，伴有发热、咳嗽和咳痰。x线胸片显示光和均匀片状或斑片状阴影。抗菌治疗后1 2周体温迅速下降，阴影明显吸收。(2)慢性阻塞性肺疾病：多表现为慢性咳嗽、咳痰、咯血少、冬季多发、急性加重期发热。肺功能检查是阻塞性通气功能障碍。胸部影像学检查有助于鉴别诊断。(3)支气管扩张：慢性反复咳嗽、咳痰，多伴有大量脓痰，常伴有反复咯血。在轻度病例中，X线胸片显示无异常或仅有肺纹理增厚。在典型病例中，观察到卷曲的毛发样变化。高分辨率CT显示囊性或柱状支气管扩张。肺癌：大部分患者有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽、血痰、胸痛、消瘦等症状。x光胸片显示病灶通常有毛刺和切口。当癌组织坏死液化时，就会形成偏心厚壁空洞。痰标本中脱落细胞和结核杆菌的检查以及病变的活检是重要的鉴别方法。鉴别诊断肺脓肿：高热咳嗽伴大量脓臭痰。胸部x光显示有一个空洞，周围有密集的炎性阴影。白细胞和中性粒细胞增多。纵隔及肺门疾病：原发性肺结核应与纵隔及肺门疾病相鉴别。胸腺在婴幼儿中很常见。胸腔内甲状腺大多发生在右上纵隔。淋巴系统肿瘤大多位于中纵隔。它们在年轻人中很常见，并且有许多症状。结核菌素试验可以是阴性或弱阳性。皮样囊肿和畸胎瘤大多是边缘清晰的囊性阴影，大多发生在前纵隔。其他发热性疾病：肺结核通常有不同类型的发热，需要与伤寒、败血症、白血病等发热性疾病相鉴别。鉴别诊断，转诊，03，和(1)有更严重的并发症或并发症：气道狭窄有窒息的危险；呼吸和循环系统衰竭的症状和体征在短时间内出现；出现大咯血和不稳定的生命体征。(2)治疗过程中出现严重不良反应和器官衰竭：急性肝功能衰竭、急性肾功能衰竭、严重皮肤过敏、严重骨髓抑制或明显出血倾向等。(1)紧急转诊建议，(1)临床疑似肺结核患者。(2)镜检抗酸杆菌直接涂片阳性。(3)肺结核治疗过程中出现明显不良反应的患者。(4)抗结核治疗效果不佳。(2)出现严重并发症或急性重症肺结核患者时，应转移至县级以上医院的传染科或结核科积极抢救，待病情稳定出院后，再转移至县结核病防治所或指定的结核病医院继续治疗和管理。(3)各医疗机构应每天检查本单位结核病登记、报告和转诊情况，了解转诊到位情况，努力确保结核病报告率达到100%，转诊率达到100%，整体转诊追踪率达到85%以上。(4)在非结核病定点医疗机构诊断的结核病患者应转诊至当地结核病定点医疗机构进行门诊或住院治疗。在定点医疗机构诊断的结核病患者可以在诊断机构治疗，也可以转诊到其所在的定点医疗机构继续治疗。不具备诊断条件或者诊断不明确的医疗机构，应当将疑似结核病患者及时转诊到当地卫生行政部门指定的结核病定点医疗机构进行诊断。转诊程序和要求，治疗，04，结核病治疗包括化疗，对症治疗和手术治疗，其中化疗是核心。结核病化疗的基本原则是早期、定期、充分、适度和联合。整个处理方案分为两个阶段：加固阶段和加固阶段。1.治疗原则2。常用抗结核药物异烟肼INHH:异烟肼是一线抗结核药物中杀菌力最强的单一药物，尤其是早期杀菌力。成人每日300毫克，口服。儿童5 10毫克/公斤，每日最大剂量不超过300毫克。偶尔会出现药物引起的肝炎和周围神经炎等不良反应。吡嗪酰胺(PZA，Z):具有独特的杀菌效果。成人每天服用20 30毫克/公斤药物，儿童每天服用30 40毫克/公斤药物。常见的不良反应有高尿酸血症、肝损伤、皮疹、食欲不振、关节痛和恶心。乙胺丁醇(EMB，东):成人口服剂量为0.75克/天。不良反应为球后视神经炎，需要密切观察儿童的视野变化。利福平(RFP，R):成人剂量为每8 10毫克/公斤，体重50公斤或以下者为450毫克，体重50公斤或以上者为600毫克。口服。儿童每日剂量为10 20毫克/公斤。主要不良反应为肝损伤和过敏反应。链霉素(SM，S):肌肉注射，注射前需做皮试，只能用于阴性患者，日剂量为0.75 1.00克。不良反应主要为耳毒性、前庭功能障碍和肾毒性。2，4，3，5，1，活动性肺结核的初期治疗(包括痰涂片阳性和阴性):通常选择2HRZE/4HR方案，即在强化期每天使用1次异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，持续2个月；在巩固期，每天使用一次异烟肼和利福平，持续4个月。如果痰涂片在强化期的第二个月结束时仍呈阳性，强化方案可延长1个月，总疗程将在6个月内保持不变。粟粒性结核或结核性胸膜炎的上述疗程可适当延长，强化期为3个月，巩固期为6-9个月，总疗程为9-12个月。在异烟肼耐药性高的地区，可选择2HRZE/4HRE方案。(2)活动性肺结核的再治疗(包括痰涂片阳性和阴性):常用方案有2个HRZSE/6 HRE、3个HRZE/6HR、2个HRZSE/1个HRZE/5 HRE。复治肺结核应进行药敏试验。对于无法通过上述方案治疗的复治结核病，应参考多药耐药结核病的可能性，应根据耐药性或多药耐药结核病进行治疗。(3)标准化疗方案，(3)耐药结核病和耐多药结核病：耐多药结核病是指对至少两种或两种以上药物(包括异烟肼和利福平)产生耐药性的结核病。世卫组织将耐药结核病药物分为甲、乙、丙和丙组D组：可添加但不能用作耐多药结核病治疗核心药物的药物，分为3个亚组。D1组包括吡嗪酰胺、乙胺丁醇和大剂量异烟肼。D2组包括贝达奎宁林和德拉马尼。D3组包括对氨基水杨酸、亚胺培南西司他丁、美罗培南、阿莫西林克拉维酸和缩氨基硫脲。耐药结核病治疗的强化期应包括至少5种有效的抗结核药物，包括吡嗪酰胺和4种核心和二线抗结核药物：1种在A组，1种在B组，2种在C组。如果上述选择仍不能形成有效的方案，可添加一种d 2药物，并可从D3组中选择其它有效药物，从而形成包含5种有效抗结核药物的方案。标准化疗方案外科治疗是单侧肺结核的一个重要治疗选择，这种肺结核药物治疗失败或威胁生命，特别是对于局部病变。(1)发热：经有效抗结核治疗后，肺结核引起的发热大多在一周内消退，少数发热未消退的患者可应用小剂量非甾体类解热药，如布洛芬。急性血源性播散性肺结核或伴有高热或持续高热等严重中毒症状的患者，可在抗结核药物的基础上用类固醇糖皮质激素治疗，一般每天20-30毫克泼尼松。糖皮质激素可能有助于改善症状，但必须在有足够有效的抗结核药物的前提下使用。(2)气管支气管结核引起的气道狭窄：气管支气管结核引起的叶支气管和叶上支气管明显狭窄，常影响患者的呼吸功能，严重者出现呼吸衰竭。应在全身抗结核化疗的基础上进行气道介入治疗，如冷冻和球囊扩张。症状性咯血的治疗：在少量咯血时，舒适和消除紧张及卧床休息是主要方法，并可使用氨基己酸、凝血酶、卡络酮等药物止血。大咯血会危及生命，因此应特别警惕并及早发现窒息迹象。快速通畅的气道是抢救大咯血和窒息的主要措施，包括体位引流、负压吸引和气管插管。大咯血患者可采用垂体后叶素810U缓慢静脉注射，血压正常的患者可在250毫升生理盐水中加入10 20毫克酚妥拉明缓慢静脉滴注。对于药物难以控制的大咯血，在保证气道通畅的情况下，应紧急转诊至有资质的专科或综合医院进行外科治疗或支气管动脉栓塞。结核病的症状治疗、管理和预防，05和(1)协助指定的结核病医疗机构或结核病防治机构判断治疗效果。疗效判定标准如下：治愈：痰涂片阳性的结核病患者已完成规定疗程，痰涂片结果连续两次为阴性，其中一次为治疗结束。(2)完成疗程：痰涂片阴性的结核病患者完成规定的6个月标准疗程，痰涂片阴性或无痰涂片结果的患者在疗程结束时完成规定的6个月标准疗程；痰涂片阳性肺结核患者完成规定的6-12个月治疗，最近一次痰检结果为阴性，治疗结束时无痰检结果。(3)肺结核死亡：活动性肺结核患者死于病变或并发咯血、自发性气胸、肺心病、全身衰竭或肺外结核。非结核病死亡：结核病患者死于结核病以外的原因。(5)失败：痰涂片阳性的肺结核患者的痰涂片检查仍为阳性，直到第6个月结束或治疗过程结束。损失：结核病患者在治疗期间中断治疗2个月以上，或转出结核病防治机构。尽管医生们努力跟进，但两个月内仍没有任何信息，或者他们已在其他地区重新注册。(2)开展宣传、教育和后续工作，向辖区内居民宣传结核病相关知识，包括讲座和分发宣传材料。同