维生素D缺乏性佝偻病

.,.,儿科学,PEDIATRICS,营养和营养障碍性疾病,.,维生素D缺乏性佝偻病,.,定义,概述,发病情况,2岁以下多发北方多于南方逐渐下降趋势,维生素D缺乏性佝偻病是因缺乏维生素D引起体内钙、磷代谢失常，临床以神经精神症状和骨化障碍为主要表现的一种慢性营养缺乏病。,.,骨组织,有机成分：胶原纤维和基质,骨基质,无机成分（骨盐）：钙，磷等,类骨质,细胞,骨祖细胞,成骨细胞,破骨细胞：溶解骨盐，分解有机成分,骨细胞,软骨细胞,间充质细胞,骨的结构,基质小泡,钙结合蛋白碱性磷酸酶,.,维生素D的来源VitD是类固醇的衍生物，呈脂溶性（D2、D3）,来源,内源性VitD：,紫外线,290-320nm,胆骨化醇（D3）为人类VitD,的主要来源。,外源性VitD,动物性食物：,植物性食物：,酵母,皮肤中7-脱氢胆固醇,.,25-羟化酶,1-羟化酶,维生素D3的代谢,食物中摄取,皮肤紫外线照射,维生素D3,25-(OH)D3,1,25-(OH)2D3,.,维生素D的生理功能,促进小肠粘膜对Ca、P吸收,促进肾脏近球小管对Ca、P的重吸收,.促进旧骨脱钙血Ca、P浓度上升（与PTH协同完成）.促进成骨细胞骨盐沉积形成新骨,.,甲状旁腺素（PTH）与降钙素（CT）在Ca、P代谢中的作用,PTH的作用,CT作用,促进对Ca、P的吸收，但不如VitD的作用强。,抑制对Ca、P的吸收,.促进肾小管对Ca的重吸收,.抑制肾小管对P的重吸收,.使1，25（OH）2D3生成增多（作用于1-羟化酶）,抑制对Ca、P的吸收,抑制1，25（OH）2D3的合成,促进旧骨脱钙，抑制成骨细胞的成骨作用，不能使新骨钙化。,抑制骨盐溶解，使Ca、P下降,.,维生素D的代谢调节,（+）,.,病因,户外活动少,季节影响,环境影响,乳中含量少,牛乳含磷高,生长发育快,婴幼儿期,早产或双胎儿,消化道疾病,肝胆疾病,肾脏疾病,抗癫痫药物,激素,药物影响,疾病影响,摄入不足,日照不足,.,发病机制,VitD缺乏,吸收钙、磷下降,重吸收钙、磷下降,溶骨作用下降,血钙下降,血磷下降,接下来会发生什么改变？！,.,血钙正常或稍低,血磷明显下降,PTH增高,PTH不增高,接上,血钙下降,血磷下降,PT,反应正常,反应低下,血钙进一步下降,尿磷排出增加,接下来会怎样？,.,接上,血钙正常或稍低,血磷明显降低,钙磷乘积40,骨骼生成障碍,骨样组织堆积,方颅,串珠,手镯,脚镯,骨皮质软化,颅骨软化,哈氏沟,鸡胸,漏斗胸,型腿,型腿,增高,这就是佝偻病的骨骼改变,肌糖原代谢障碍,肌无力,蛙腹,肝下移,运动发育迟缓,影响神经传导,精神神经发育迟缓,佝偻病性手足搐搦症,.,VitD缺乏,肠吸收钙、磷下降,肾重吸收钙、磷下降,溶骨作用下降,血钙下降,血磷下降,PT,PTH不增,PTH增高,血磷明显下降,血钙明显下降,血钙正常或稍下降,CaP下降,骨样组织钙化障碍,手足搐搦症,佝偻病,骨样组织堆积,AKP上升,发病机制,.,病理,小儿骨的正常发育分软骨内成骨和骨膜下成骨,正常骨化,骨骺,骨化中心,骨骺软骨,临时钙化带,骨干,骨骺软骨分层软骨细胞静止区：相对静止软骨细胞增殖区：分裂增殖软骨细胞成行区：肥大成熟软骨细胞蜕变.基质钙化区：临时钙化带成骨区：成骨细胞侵入分泌骨基质构成骨样组织，钙化成骨小梁分泌AKP使骨盐沉积形成新骨，临时钙化带吸收。,.,骨骺软骨增殖,骨样组织堆积,骨质疏松,佝偻病骨化,，。,.,骨骺软骨恢复正常,临时钙化带重新出现,骨样组织骨化,.,临床表现,共分四期,初期,多见于3-6个月内小婴儿,主要表现：神经兴奋性增高症状：易激惹、烦闹、睡眠不宁、夜啼、多汗体征：枕秃（也可无），无明显骨骼改变,X线：长骨干骺端临时钙化带正常或稍模糊。,血生化改变：轻微血钙正常或稍低；血磷降低；钙磷乘积下降（30CaP40)AKP正常或稍高；PTH升高；血清25-（OH)D3下降（正常值10-50g/ml）,.,激期,初期症状加重，并出现典型骨骼改变，同时可有肌肉系统改变和中枢神经系统症状,骨骼改变,头部,颅骨软化,方颅,前囟扩大和闭合延迟,乳牙萌出延迟,.,胸部畸形多见于1岁左右小儿,肋骨串珠,鸡胸,郝氏沟,漏斗胸,畸形将使胸腔变小，影响呼吸功能。,.,肋骨串珠：7-10肋,.,肋膈沟（郝氏沟）,.,鸡胸漏斗胸,.,足镯,四肢,手镯,脊柱,后凸,侧弯,骨盆,扁平骨盆,“O”腿,“X”腿,肌肉改变,腹大：呈蛙腹,肝脏下移,运动发育迟缓,神经系统,精神神经症状,语言发育迟缓,免疫功能低下易合并感染及贫血,其它,.,“手镯”“足镯”征,.,“O”形或“X”腿,.,脊柱侧弯,蛙腹,.,血生化改变：明显,Ca：稍下降,血P：明显下降,CaP：2mm,干骺端钙化带消失，呈毛刷样、杯口样改变,骨质稀疏，皮质变薄,骨干可有弯曲或骨折,.,正常上肢长骨X线,佝偻病上肢长骨X线,.,恢复期,经足量维生素D治疗后,临床症状和体征逐渐减轻、消失；,血清Ca、P逐渐恢复正常（数天）；,AKP逐渐降至正常（12个月）；,X线：临时钙化带重新出现（约23周后），骨质密度逐渐恢复正常。,后遗症期,见于2岁以上儿童,遗留有不同程度的骨骼畸形或运动障碍,.,逐渐恢复正常,恢复正常,.,诊断与鉴别诊断,相似点,本病特点,精神、运动发育延迟,囟门扩大、闭合晚，头大,先天性甲状腺功能减低症,智力低下,特殊外貌,X线骨龄延迟、钙化正常,血T3、T4,TSH,（呆小病）,诊断：强调早期诊断，以防骨骼畸形,依据病史、症状、体征、血生化及X线改变,鉴别诊断,.,软骨营养不良,相似点,大头、前额突出,肋骨串珠、腹大,本病特点,特殊体态：手指短粗、五指平齐、腰椎前凸、臀部后凸,X-线：长骨短粗、弯曲，干骺端变宽，呈喇叭口样，但轮廓完整，部分骨骺可埋入扩大的干骺端中,.,家族性低磷血症（低磷抗D佝偻病）,遗传：性联/常隐,病因：肾脏（重吸收P和羟化障碍）,发病：晚（一岁后）,症状：重（23岁后仍有活动表现）,化验：血钙多正常；血磷明显降低；尿磷增多。,治疗：常规维生素D治疗无效,.,远端肾小管酸中毒,病因：远端肾小管泌氢不足致尿钠、钾、钙大量丢失引起继发甲旁亢,症状：身材矮小，骨骼畸形明显，常有低钾酸中毒表现。,化验：低钙、低磷、低钾、高氯、代谢性酸中毒，碱性尿（pH6）,其它：自学,.,治疗,维生素D制剂：,口服法,维生素D：2000-4000IU/d（50-100g/d）,1，25（OH）2D3（罗钙全）：0.5-2.0g/d,注意用纯维生素D制剂,2-4周后根据X-线改变，改为预防量400IU/d,一般治疗：提倡母乳喂养，添加辅食，户外活动,.,钙剂治疗,肌注VitD时有手足搐搦者,食物中钙量不足者,其它外科手术矫治,肌注法：适合有并发症及不能口服者,VitD3：2030万IU,初期：1次,激期：2-3次，间隔2-4周,2-3月后给预防量,.,预防,预防时间：从围生期开始，1岁以内婴儿为重点，持续到3岁,胎儿期：从妊娠28周开始,孕妇补充VitD,800IU/d口服,10-20万IU肌注,适当补钙,孕妇增加户外活动,新生儿期：,生后1-2周开始,口服：维生素D400-800IU/d肌注：维生素D1020万IU（维持1-2个月）,尽早户外活动每日1-2小时母乳喂养,.,婴儿期,口服维生素D400-800IU/d（不可间断）,坚持户外活动，注意辅食添加,幼儿期,夏季增加户外活动，可不用VitD，不偏食,冬季（10月中旬）,南方：10-20万IU（肌注）或口服预防量,北方：20-40万IU（肌注）如高发地区则第二年春季再用1次（1月中旬）,.,第六节维生素D缺乏性手足搐搦症,.,一、病因,维生素D缺乏性手足搐搦症又称佝偻病性手足搐搦症，也可称佝偻病性低钙惊厥。病因：当维生素D缺乏时，甲状旁腺不能代偿性分泌增加，血清钙降低，引起神经肌肉兴奋性增高，而发生全身惊厥，手足肌肉抽搐或喉痉挛。,.,维生素D缺乏,肠道吸收钙、磷减少,血钙降低,甲状旁腺,肾小管重吸收磷减少,PTH分泌增加,PTH分泌不足,破骨细胞作用加强,血钙不能恢复正常,低血磷,骨重吸收增加,手足搐搦症,钙、磷乘积降低,血钙正常或偏低,骨矿化受阻,佝偻病,二、发病机制,.,正常总血钙2.22.6mmol/L游离钙1.11.35mmol/L神经肌肉兴奋性增高，出现抽搐总血钙1.75mmol/L1.88mmol/L游离钙1.0mmol/L,.,（二）典型发作,血钙1.75mmol/L，有三种发作形式：1、惊厥（最常见）（1）好发于婴儿。（2）突然发作,意识丧失,四肢及面肌抽搐,两眼凝视(上翻)，发作停止后意识恢复，精神萎糜转入睡眠。（3）清醒后活泼如常，可反复发作。（4）无发热，无其他神经系统异常表现。,.,2.手足搐搦（最特异性症状）(1)多见于6个月以上的婴儿;(2)突然发生手或足强直痉挛抽搐,意识清醒;手足抽搐的特点:“助产士手”“芭蕾舞足”,（二）典型发作,.,（二）典型发作,3.喉痉挛（最严重症状）（1）小婴儿多见；（2）喉部肌肉和声门突发痉挛，呼吸困难,吸气性喉鸣；（不能用呼吸道感染或气管异物解释）（3）严重时可窒息死亡。,.,隐匿型表现,总血Ca1.751.88mmol/L，没有典型发作的症状。,陶瑟征Trousseausign（+）,腓反射peronealsign（+）,面神经征Chvostekssign（+）,.,四、诊断,1、多有维生素D缺乏的病史。2、有临床症状和体征。3、血钙10分钟，过快可引起心律紊乱甚至心跳骤停(2)监护:心脏听诊或心电图(3)防外漏（疼痛，皮肤组织坏死）,.,3、维生素D治疗同维生素D缺乏性佝偻病,.,患儿，男，11个月。于3月21日就诊。主诉为抽搐。其主要表现为突然神志不清，双眼上翻，四肢强直转而抽动，无大小便失禁，抽后意识恢复，疲乏入睡，醒后活泼如常。如是发作，每日3-5次，每次持续数秒至数分钟不等。无发热，无咳嗽，无呕吐，无外伤史。尿便正常。既往史：既往健康，无肝炎、结核接触史。预防接种均按时进行。患儿为第一胎第一产，足月顺产，生后母乳喂养未添加辅食。生长发育史无明显异常。家庭中无抽搐病例。,病例,.,体格检查：T36.5，P120次/min，R36次/min。发育良好，营养中等，自动体位，扶