教学查房-感染性休克

。教学查房为重症监护室治疗感染性休克患者例，马鞍山市人民医院重症监护室陈俊康复科，案例记录软件成都市人民医院，目录，案例介绍讨论和总结，病例，男，78岁，入院时间：2011年4月至12月，因“腹痛一天以上”入院体检：生命体征33，360血压110/80 mmHg心率140 BPM腹部体征：腹胀、腹肌紧张、腹部压痛反弹痛()，活动迟钝()，诊断性腹部穿刺：脓性液体。入院诊断，胃窦穿孔，弥漫性腹膜炎，脓毒性休克，入院主要治疗，急诊手术剖腹，探查窦腔，修补腹腔，冲洗手术1.5小时，术中补液4000毫升多巴胺维持血压，术后61/39毫微克入住重症监护室治疗，腹腔引流液潴留，血液样本阳性液体复苏，尿量，HCT，乳酸指标监测和感染控制：肠穿孔经验性用药泰诺。MAP毫微克/升=6.5毫摩尔/升，去甲肾上腺素，腹膜炎体征，尿量减少，cr267毫摩尔/升，脓毒性休克、急性肾功能不全、休克！液体复苏后，lac 3.5 mmol/lmap 78 mmhcvp 15 mmhs VO 2？补充量为4000毫升，包括40克蛋白质和800毫升血浆。输液后，平均尿量大于50毫升/小时，血管活性药物停止。恢复目标？严重SIRS: T 38.5(腋下)HR110bpmWBC1.38109/L，N78.2%急性肾衰竭：Cr235umol/L，尿量小于25毫升/小时，连续CRRT治疗两天，数量，抗生素，剂量，用法，给药方法，1，泰诺，1.0，q6h，ivgtt，2，Shupshen，2.0，q8h，ivgtt，抗生素用药表，7d，15d，注释腹部体征：柔软，腹内压力从20cmH2O降至10cmH2O；肾功能：明显改善，尿量2400毫升/天以上，肌酐逐渐下降；全身炎症反应综合征：体温、心率和血象恢复正常，无明显炎症反应。(d14)感染：T=39.3，WBC=14.7109/L，N=92.2%)休克：依赖液体复苏和DA NEARDS:氧合指数小于200毫微克的肾功能不全：尿量再次减少，肌酐逐渐增加。目录，案例介绍，讨论和总结，脓毒性休克患者的重症监护治疗探讨，脓毒性休克：分组治疗液体复苏的原理：复苏靶血管活性药物：应用原理，脓毒性休克的集束治疗原则，应在确诊后立即在短时间内(如6-24小时)完成。1.血清乳酸水平2的早期测定。抗生素使用前应采集病原样本3。急诊治疗后3小时内，重症监护室应在1小时内开始广谱抗生素治疗。如果低血压或血清乳酸4毫升/升，应立即进行液体复苏(20毫升/公斤)。如果不能纠正低血压，应添加血管活性药物，以维持最大动脉压65毫微克/升、持续低血压或血乳酸u 4毫摩尔/升。液体复苏应使中心静脉压8毫微克，中心静脉压氧饱和度(SCVO2)为70%；6、积极控制血糖；7.糖皮质激素的应用；8、机械通气患者平台压力30cmH2O；9、有条件的医院可以使用活化蛋白C.液体复苏治疗的目的是严重感染和感染性休克的早期复苏应达到1)平均动脉压 65 mmHg: 2)中心静脉压812mmHg3)中心静脉氧饱和度或混合静脉氧饱和度SvO270%。4)尿量恢复0.5/kg/h5)血乳酸水平下降、严重感染和感染性休克时，应监测动脉血乳酸和乳酸清除率的变化。6)良好的皮肤灌注7)清晰的意识，血管活性药物的应用适应症：1。平均动脉压仍低于60毫微克；完全液体复苏后；2.虽然血压正常，但内脏仍然缺氧。药物选择：1。去甲肾上腺素和多巴胺都可以作为诱导性休克的首选药物；2.对于血压正常但内脏灌注不足的患者，可选择多巴酚丁胺，多巴胺和肾上腺素应慎用。常用药物包括多巴胺、去甲肾上腺素、血管加压素和多巴酚丁胺，血管活性药物治疗，血管活性药物目标主要目标：稳定循环，收缩压120mmHg，心率小于90bpm，尿量大于60ml/h；中期目标：纠正全身氧代谢紊乱，使动脉血酸碱度大于7.35，乳酸正常；最终目标：预防多器官功能障碍综合征，降低感染性休克的死亡率。对于脓毒性休克