化脓性脑膜炎病例讨论

病例讨论,化脓性脑膜炎,临床药学刘俊保2015.09.18,病例介绍,姓名：张某某；性别：女；年龄：9月；体重：9.1kg。,既往史,患儿基本信息,双胞胎之二，既往有间断发热病史，否认食物、药物过敏史，未按时预防接种疫苗。,主因“发热2天，抽搐1次”于2015.7.19入院。,病例介绍,现病史,主诉：,患儿于入院前2天（7.17）无明显诱因出现发热，体温最高达39.5，偶有咳嗽，有痰、无流清涕，无打喷嚏等，无吐泻、无皮疹等，家属给予口服退烧药，小儿退热栓（具体剂量不详），物理降温治疗，体温可将至正常，7.19日再次发热，于入院前20分钟左右出现抽搐，表现为双眼向上翻、四肢抽动、口周略发绀，约持续1-2分钟，按压人中穴缓解，当时测体温38.0，为进一步诊治今来诊，门诊以“发热抽搐原因待查：急性上呼吸道感染，热性惊厥？”收住院。发病以来精神一般，饮食可，大小便正常。,病例介绍,入院查体：,体温：38.2，脉搏：154次/分，呼吸：32次/分，血压：80/50mmHg，神清，精神一般，前囟平软，营养发育正常，面色红润，全身皮肤未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇红润，咽充血，扁桃体无肿大，未见脓性分泌物。颈强直。呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心音有力，心率154次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，未见肠型及蠕动波，肝脾未触及肿大，未及包块。叩鼓，肠鸣音3次/分，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。,初步诊断：急性上呼吸道感染，热性惊厥？中枢系统感染？,实验室检查（7.19）：,血常规WBC:17.51X109/LNEUT%:76.9%,诊疗经过,7.19,初步诊断：急性上呼吸道感染，热性惊厥？中枢系统感染？,药物治疗：青霉素140万ubid热毒宁5mlqd,计划于7.20行腰椎穿刺术,诊疗经过,7.20,患者今日体温38.3，颈强直。患儿目前仍间断发热，患儿呈嗜睡状，精神差，进食1次，150ml，二便正常。,药物治疗：注射用盐酸万古霉素0.125gq8甘露醇45mlq6,今日行腰椎穿刺术,目前诊断：化脓性脑膜炎,脑脊液培养：阳性球菌感染,脑脊液实验室检查：,无色，浑浊，潘氏实验：弱阳性，白细胞总数：3074.00X106/L,诊疗经过,7.21,患儿入院第3天，体温38，经万古霉素抗感染，甘露醇脱水降颅压治疗1天后，患儿目前仍间断发热，热峰无明显降低，患儿呈睡眠状，吃奶好，尿量好，大便1次，查体前囟略饱满，双肺呼吸音粗糙，无罗音，心腹未及异常。,继续当前治疗：注射用盐酸万古霉素0.125gq8甘露醇45mlq6,诊疗经过,7.22,患儿目前仍发热，热峰39.3左右，精神、饮食欠佳，二便正常。查体:患儿目前睡眠状，前囟较前平软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，呼吸平稳，双肺呼吸音粗糙，未及干湿啰音，心音有力，律齐，未及杂音，腹软、无压痛，四肢活动自如。,药物治疗：注射用盐酸万古霉素0.125gq8甘露醇45mlq6头孢曲松0.9gqd地塞米松磷酸钠4mgqd,诊疗经过,7.23,患儿目前体温正常，意识清楚，精神可，饮食较前好转，小便正常，未大便，查体:神清，前囟较前明显平软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈稍软，无抵抗，双肺呼吸音清，未及干湿啰音，心音有力，律齐，未及杂音，腹软、无压痛，四肢活动自如。神经系统查体未及明显异常。,继续当前治疗：注射用盐酸万古霉素0.125gq8甘露醇45mlq6头孢曲松0.9gqd地塞米松磷酸钠4mgqd,脑脊液培养结果回报：肺炎链球菌,诊疗经过,药敏结果,诊疗经过,7.26,患儿目前体温正常，意识清楚，精神可，饮食较前好转，小便正常，未大便，查体:神清，前囟较前明显平软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未及干湿啰音，心音有力，律齐，未及杂音，腹软、无压痛，四肢活动自如。神经系统查体未及明显异常。,药物治疗：注射用盐酸万古霉素0.125gq8甘露醇45mlq6头孢曲松0.9gqd,今日停用地塞米松,诊疗经过,7.27,患儿无发热，无吐泻，无抽搐，意识清晰，精神、食欲好，二便正常，查体:神志清晰，颈软，无抵抗，心肺腹未及明显异常，神经系统查体无异常。,继续当前治疗：注射用盐酸万古霉素0.125gq8甘露醇45mlq6头孢曲松0.9gqd,今日复查脑脊液,无色，透明，潘氏实验：弱阳性,诊疗经过,7.31,患儿体温正常，精神、食欲好，二便正常，查体:神清，颈软，无抵抗，心肺腹未及明显异常，神经系统查体无异常。,药物治疗：注射用盐酸万古霉素0.125gq8头孢曲松0.9gqd,今日停用甘露醇,诊疗经过,8.04,患儿体温正常，精神、饮食好，二便正常，查体:神清，颈软，无抵抗，心肺腹未及明显异常，神经系统查体无异常。,今日停药万古霉素药物治疗：头孢曲松0.9gqd,今日复查脑脊液,无色，透明，潘氏实验：阴性,8.06,患儿无发热，精神、饮食好，二便正常，查体:神清，颈软，无抵抗，心肺腹未及明显异常，神经系统查体无异常，于今日出院。,诊疗经过,化脓性脑膜炎,病因学临床表现诊断治疗,由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）；临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧失、颅压增高、脑膜刺激征，及脑脊液改变；迄今病死率（515）和后遗症发生率高，幸存者中1/3有后遗症；主要发生于婴幼儿，越年幼预后越严重。,对本病的几点基本认识,脑室的构成,以上三个脑室属正常发育形成,什么是脑脊液？,脑脊液是充满于脑室系统、脊髓中央管和蛛网膜下隙内的无色透明液体，内含无机离子、葡萄糖和少量蛋白，细胞很少，主要为单核细胞和淋巴细胞。脑脊液位于蛛网膜与软脑膜之间。,脑和脊髓表面有三层被膜和三个潜在的腔隙,骨膜,脑脊液,第四脑室与脊髓中央管和蛛网膜下腔相通。,脑脊液的循环,病因学,致病菌,脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌三种菌占小儿脑膜炎2/3以上,病原菌入侵途径血源性（绝大多数）；邻近组织器官感染扩散；异常通道直接入侵。,临床表现,诊断,早期诊断，早期治疗；任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑膜刺激征，而原因不明者，均应考虑此病。注意幼婴、新生儿的不典型表现脑脊液检查是确诊的主要依据常规检查：压力、外观、白细胞计数；生化检查：糖蛋白氯化物寻找病原菌：涂片Grams染色、培养（药敏）,几种主要颅内疾病的脑脊液改变,治疗,抗生素治疗治疗原则：尽早、足量、足疗程，静脉给药选药原则：致病菌敏感，CSF内浓度高，副作用小常见病原菌选药:经验治疗病原菌明确者应参照细菌药物敏感试验结果选用抗生素,经验治疗,不同年龄和易感因素的化脓性脑膜炎经验抗菌治疗,确定致病菌后，推荐抗菌治疗方法,指南中说明b型流感嗜血杆菌引起的脑膜炎，应