金属非金属矿山安全生产基本情况普查登记表

附件4(普查登记表)金属非金属地下矿山安全生产基本情况普查登记表矿山企业信息企业名称组织机构代码地址省（自治区、直辖市）市县 邮政编码工商注册号登记机关登记日期 年 月 日经济类型法定代表人办公室电话 - 移动电话安全负责人办公室电话 - 移动电话所属生产系统信息矿山名称地址省（自治区、直辖市）市县 邮政编码中心地理坐标北纬 东经 矿区面积 km2设计服务年限 年主要负责人办公室电话 - 移动电话安全负责人办公室电话 - 移动电话矿领导数量 人其中，矿山工程相关专业人员数量 人专职安全管理人员数量 人其中，矿山工程相关专业人员数量 人注册安全工程师矿领导 人安全管理人员 人其他人员 人特种作业人员数量 人普通员工总人数 人其中，工程技术人员数量 人学历本科及以上人员数量 人大专学历人员数量 人高中（职高）学历人员数量 人初中及以下学历人员数量 人外包工程外包队伍数量 家外包队伍人数 人外包队伍安全管理人员数量 人外包队伍注册安全工程师数量 人所属行业/所采主要矿种所属行业所采主要矿种黑色金属矿采选铁锰铬其他 有色金属矿采选常用有色金属矿采选铜铅锌镍钴锡锑镁铝其他常用有色金属矿采选汞铋镉钛钾钠钙钡其他贵金属矿采选金银铂族金属钌铑钯锇铱铂稀有和稀土金属矿采选钨钼稀土金属矿采选镧系金属与镧系金属性质相近的金属放射性金属矿采选铀钍其他 其他稀有金属矿采选稀有金属矿铌钽铍锂锆铯锶铷其他 稀散元素矿钪锗镓铟铊铪铼镉硒碲其他 其他稀有金属矿 非金属矿采选土砂石开采石灰石、石膏开采石灰石石膏石灰石助熔剂建筑装饰用石材大理石花岗石建筑用石材、石料耐火土石耐火粘土白云石铁铝钒土矿硅石萤石粘土及其他土砂石粘土高岭土膨润土硅藻土、菱苦土片石、料石石渣、河卵石、砾石、石米、石粉、砂、河砂其他 化学矿开采硫铁矿硫磺矿磷矿光卤石天然碱钾盐蛇纹石硼矿芒硝重晶石明矾石砷矿其他 采盐岩盐井盐石棉及其他非金属矿采选石棉、云母矿采选石棉云母石墨、滑石采选石墨滑石宝石、玉石开采宝石玉石彩石其他非金属矿采选天然水晶金刚石冰洲石长石叶蜡石浮石沸石珍珠岩沥青其他 其他采矿业地热矿泉水其他 安全预评价单位安全预评价单位资质甲级乙级安全设施设计单位安全设施设计单位资质甲级乙级丙级安全设施设计审查批复单位安全设施设计审批复时间 年 月 日施工单位名称施工单位资质等级特级一级二级三级工程监理单位名称工程监理单位资质等级综合资质甲级乙级丙级安全验收评价单位安全验收评价单位资质甲级乙级安全设施竣工验收时间 年 月 日建设总投资 万元安全设施投入 万元上一年度安全生产费用提取额 万元上一年度安全生产费用使用额 万元采矿许可证证书编号发证机关有效期限年 月 日至 年 月 日安全生产许可证编号发证机关有效期年 月 日至 年 月 日标准化等级一级 二级 三级 其他取证日期 年 月 日 矿产资源储量矿石量 万吨千立方米金属量（矿物量、化合物量） 吨千克矿山设计生产规模设计生产矿石量 万吨/年千立方米/年设计生产金属量 吨/年千克/年上一年产量矿石量 万吨/年千立方米/年金属量 吨/年千克/年采矿方法空场采矿法全面采矿法房柱采矿法留矿采矿法其他 充填采矿法进路充填分层充填壁式充填削壁充填分段充填空场嗣后充填其他 崩落采矿法无底柱分段崩落有底柱分段崩落自然崩落其他 开拓方式平硐竖井斜井斜坡道联合开拓选择联合开拓时平硐竖井盲竖井斜井盲斜井斜坡道直达地面的安全出口数量 个井下单班最多作业人数 人竖井（含盲竖井）（填报时按各类竖井数量填写每个竖井的信息）类型数量名称尺寸提升系统主井井口标高： m；井底标高 m；断面尺寸： m续接“提升系统”中“竖井”副井井口标高： m；井底标高 m；断面尺寸： m续接“提升系统”中“竖井”风井井口标高： m；井底标高 m；断面尺寸： m盲竖井提人井口标高： m；井底标高 m；断面尺寸： m续接“提升系统”中“竖井”提物井口标高： m；井底标高 m；断面尺寸： m续接“提升系统”中“竖井”其他竖井井口标高： m；井底标高 m；断面尺寸： m斜井数量名称尺寸提升系统长度： m；坡度 续接“提升系统”中“斜井”（填报时按斜井数量填写每个斜井的信息）斜坡道长度： m；坡度 平硐长度： m平巷长度： m硐室水泵硐室数量： 个中央变电硐室长度： m爆破器材库数量 个；炸药设计储存量 t起爆器材设计储存量 m 发提升系统竖井提升机类型缠绕式单绳单卷筒可分离式单卷筒多卷筒布雷尔式提升机摩擦式单绳多绳塔式落地式型号 是否取得矿用产品安全标志是否提升容器罐笼类型单层双层罐笼多层罐笼是否乘人是否最大乘人数量 人是否取得矿用产品安全标志是否箕斗类型底卸式翻转式侧卸式其他斗箱容积 m3是否取得矿用产品安全标志是否钢丝绳类型异形股钢丝绳线接触钢丝绳阻旋转钢丝绳其他安全系数 是否取得矿用产品安全标志是否斜井提升设备型号 是否取得矿用产品安全标志是否提升容器箕斗类型后卸式翻转式底卸式其他型号 是否取得矿用产品安全标志是否矿车类型前翻式后卸式底卸式其他车数 辆是否取得矿用产品安全标志是否台车类型单层单车式单层双车式双层单车式是否取得矿用产品安全标志是否人车型号 节数 节额定乘车人数 人是否取得矿用产品安全标志是否钢丝绳类型圆股钢丝绳线接触钢丝绳三角股钢丝绳其他安全系数 是否取得矿用产品安全标志是否运输系统电机车按电机车功率划分 类（填报时按此数量填写每类电机车的信息）电机车功率 kW数量 台规格型号轨道标准轨1435mm轨道长度 m窄轨600mm762mm900mm轨道长度 m电源性质直流交流变频供电方式架线式蓄电池复式能源架线-蓄电池架线-电缆制动方式机械（手）制动电气制动空气制动矿车分类运送矿石专用车辆人车额定人数 人是否取得矿用产品安全标志是否汽车运矿车按载重划分 类（填报时按此数量填写每类运矿车的信息）载重 t数量 辆制动系统干盘式制动单（多）盘湿式制动蹄式制动是否装有催化净化装置是否是否取得矿用产品安全标志是否无轨胶轮运人车按乘载人数划分 类（填报时按此数量填写每类运人车的信息）额定乘载人数 人数量 辆制动系统干盘式制动单（多）盘湿式制动蹄式制动是否装有催化净化装置是否是否取得矿用产品安全标志是否带式输送机按带宽划分 类（填报时按此数量填写每套输送带的信息）输送带带宽 mm长度 m是否阻燃是否是否取得矿用产品安全标志是否铲运机按铲斗容积划分 类（填报时按此数量填写每类铲运机的信息）铲斗容积 m3数量 台驱动方式柴油电动其他运输管道运输索道运输其他 通风系统通风方式中央式并列式边界式对角式两翼式分区式区域式混合式并列与对角混合分列与对角混合按主要通风机工作方法压入式抽出式压抽混合式多级机站通风主通风机按功率划分 类（填报时按此数量填写每台主通风机的信息）功率 kW数量 台是否取得矿用产品安全标志是否辅助通风机按功率划分 类（填报时按此数量填写每台辅助通风机的信息）功率 kW数量 台是否取得矿用产品安全标志是否局部通风机数量 台 是否取得矿用产品安全标志是否排水系统水文地质条件复杂中等简单日最大涌水量 m3日最大排水量 m3水泵数量 台是否取得矿用产品安全标志是否排水管路数量 套爆破作业凿岩设备气腿凿岩机数量 台潜孔钻机数量 台凿岩台车数量 台其他数量 台炮孔浅孔中深孔深孔一次最大爆破炸药用量 t爆破作业队伍类型营业性非营业性是否采用装药台车是否采空区采空区处理方式充填崩落围岩矿柱支撑封闭隔离采空区总量 m3已处理的采空区体积 m3未处理的空区体积 m3单个最大采空区体积 m3单个最大采空区暴露面积 m2地表是否有塌陷是否敲帮问顶方式人工撬毛台车三下开采水体下开采建筑物下开采铁路下开采不是三下开采最大开采深度设计最大开采深度 m当前最大开采深度 m安全避险“六大系统”监测监控便携式气体检测报警仪测量气体种类COO2NO2H2SSO2是否取得矿用产品安全标志是否风机开停传感器主要通风机开停传感器数量 个辅助通风机开停传感器数量 个局部通风机开停传感器数量 个视频监控摄像头安装数量 个地压监测安装有地压监测系统安装有变形监测对地表沉降进行了监测人员定位类型人员定位系统人员出入井信息管理制度人员定位卡数量 个是否取得矿用产品安全标志是否紧急避险紧急避险设施类型避灾硐室额定人数： 人救生舱额定人数： 人不需要建设应急预案是否备案是否自救器额定防护时间 min数量 台是否取得矿用产品安全标志是否安全避险“六大系统”通信联络电话数量 部通信线缆是否有两条及以上从不同的井筒进入井下配线设备是否压风自救三通及阀门数量 套空压机安装位置地面井下供水施救三通及阀门数量 套验收日期 年 月 日是否（尚在）使用下列已经淘汰的设备及工艺名称非定型竖井罐笼1.2米以下（不含1.2米）用于升降人员的提升绞车KJ型矿井提升机JKA型矿井提升机XKT型矿井提升机JTK型矿用提升绞车带式制动矿用提升绞车单电机驱动、司机室周边敞开式的3吨及以下直流架线矿用电机车油断路器非阻燃电缆（含强、弱电）非阻燃风筒非阻燃输送带非矿用局部通风机主要井巷木支护火雷管、导火索ZH15隔绝式化学氧自救器一氧化碳过滤式自救器空场法采矿（无底柱采矿法）采场内人工装运作业横撑支柱采矿法集中铲装作业时人工装卸矿岩未安装捕尘装置的干式凿岩作业主要无轨运输巷道及露天采场采用人力或畜力运输矿岩专门用于运输人员、炸药、油料的无轨胶轮车使用的干式制动器TKD型提升机电控装置及使用继电器结构原理的提升机电控装置是否已经使用了下列先进适用技术或设备设施撬毛台车天井钻机钻井法井下电机车远程操控技术双系统制动静液压四驱地下矿用多功能服务车膏体及高浓度尾矿充填技术与装备井下近矿体帷幕注浆技术多功能破碎清塞机矿山数字化技术矿用三合一便携式气体检测仪采空区探测技术大面积地压监测监控技术排土场信息排土场数量 个（填报时按此数量填写每个排土场的信息）排土场名称设计服务年限 年排土场是否关闭是否关闭时间 年 月 日是否复垦是 否是否有正规设计是否设计单位排土场分类按设置地点分类内部排土场外部排土场按地形划分山坡排土场山沟排土场平地排土场按台阶划分单台阶排土场多台阶排土场按时间划分临时性排土场永久性排土场排土工艺公路运输排土汽车直排汽车-推土机汽车-铲运机铁路运输排土人工电铲推土机前装机索斗铲其他 胶带运输排土推土机水力排土联合排土堆置顺序单台阶排土覆盖式多台阶排土压坡脚式组合台阶排土堆置要素总容量 万m3现状排土总容量 万m3总堆置高度 m现状堆置高度 m总占地面积 m2现状占地面积 m2台阶设计数量 个数量（现状） 个设计高度 m高度（现状） m边坡角总边坡角 台阶边坡角 岩土自然安息角 汇水面积 m2防排洪构筑物截洪沟挡土墙排洪设施设计频率1/25 1/15其他 安全车挡车挡高度与轮胎直径之比 顶部宽度与轮胎直径之比 底部宽度与轮胎直径之比 最终坡底线与保护对象间的距离 m是否有地质勘探报告是否地基是否处理是否安全监测人工观测在线监测排土场安全度危险级病级正常级填写人（企业）填报日期年 月 日填表人电话填表人电子邮箱（Email）核对人（县安监局）核对日期年 月 日核对人电话核对人电子邮箱（Email）说明 1.本表适用于持证的金属非金属地下矿山企业。2.“企业名称”栏应填写企业全称。3.“地址”栏应填写所在地（包括市、县、乡）的详细地址。4.“经济类型”栏应按照关于划分企业登记注册类型的规定调整的通知（国统字201186号）填写。5.矿山工程类专业指采矿工程、地质工程、测量工程、矿山安全工程、矿山机械等工程专业。6.“”表示该选为多选项。7.“”表示该选为单选项。8.“（）”为备注信息，表明该设施或设备按名称或型号划分为不同类型，填表时应根据此类设施或设备的类型数量相应增加表格，并完善不同类型的信息。金属非金属露天矿山安全生产基本情况普查登记表矿山企业信息企业名称组织机构代码地址省（自治区、直辖市）市县 邮政编码工商注册号登记机关登记日期 年 月 日经济类型法定代表人办公室电话 - 移动电话安全负责人办公室电话 - 移动电话所属生产系统信息矿山名称地址省（自治区、直辖市）市县 邮政编码中心地理坐标北纬 东经 矿区面积 km2设计服务年限 年主要负责人办公室电话 - 移动电话安全负责人办公室电话 - 移动电话矿领导数量 人其中，矿山工程相关专业人员数量 人专职安全管理人员数量 人其中，矿山工程相关专业人员数量 人注册安全工程师矿领导 人安全管理人员 人其他人员 人特种作业人员数量 人普通员工总人数 人其中，工程技术人员数量 人学历本科及以上人员数量 人大专学历人员数量 人高中（职高）学历人员数量 人初中及以下学历人员数量 人外包工程外包队伍数量 家外包队伍人数 人外包队伍安全管理人员数量 人外包队伍注册安全工程师数量 人所属行业/所采主要矿种所属行业所采主要矿种黑色金属矿采选铁锰铬其他 有色金属矿采选常用有色金属矿采选铜铅锌镍钴锡锑镁铝其他常用有色金属矿采选汞铋镉钛钾钠钙钡其他 贵金属矿采选金银铂族金属钌铑钯锇铱铂稀有和稀土金属矿采选钨钼稀土金属矿采选镧系金属与镧系金属性质相近的金属放射性金属矿采选铀钍其他 其他稀有金属矿采选稀有金属矿铌钽铍锂锆铯锶铷其他 稀散元素矿钪锗镓铟铊铪铼镉硒碲其他 其他稀有金属矿 非金属矿采选土砂石开采石灰石、石膏开采石灰石石膏石灰石助熔剂建筑装饰用石材大理石花岗石建筑用石材、石料耐火土石耐火粘土白云石铁铝钒土矿硅石萤石粘土及其他土砂石粘土高岭土膨润土硅藻土、菱苦土片石、料石石渣、河卵石、砾石、石米、石粉、砂、河砂其他 化学矿开采硫铁矿硫磺矿磷矿光卤石天然碱钾盐蛇纹石硼矿芒硝重晶石明矾石砷矿其他 采盐岩盐湖盐石棉及其他非金属矿采选石棉、云母矿采选石棉云母石墨、滑石采选石墨滑石宝石、玉石开采宝石玉石彩石其他非金属矿采选天然水晶金刚石冰洲石长石叶蜡石浮石沸石珍珠岩沥青其他 其他采矿业 安全预评价单位安全预评价单位资质甲级乙级安全设施设计单位安全设施设计单位资质甲级乙级丙级安全设施设计审查批复单位安全设施设计审批复时间 年 月 日施工单位名称施工单位资质等级特级一级二级三级工程监理单位名称工程监理单位资质等级综合资质甲级乙级丙级安全验收评价单位安全验收评价单位资质甲级乙级安全设施竣工验收时间 年 月 日建设总投资 万元安全设施投入 万元上一年度安全生产费用提取额 万元上一年度安全生产费用使用额 万元采矿许可证证书编号发证机关有效期限年 月 日至 年 月 日安全生产许可证编号发证机关有效期年 月 日至 年 月 日标准化等级一级 二级 三级 其他取证日期 年 月 日 矿产资源储量矿石量 万吨千立方米金属量（矿物量、化合物量） 吨千克矿山设计生产规模设计生产矿石量 万吨/年千立方米/年设计生产金属量 吨/年千克/年上一年产量矿石量 万吨/年千立方米/年金属量 吨/年千克/年开采工艺采剥方法按工作线的布置形式纵向采剥方法横向采剥方法扇形采剥方法环形采剥方法按工作台阶开采方式陡帮开采缓帮开采采场境界采场顶部标高 m采场底部标高 m封闭圈标高 m开采深度设计开采深度 m现状开采深度 m设计封闭圈以下开采深度 m现状封闭圈以下开采深度 m采场结构参数台阶开采台阶高度开采台阶高度 m并段台阶高度 m边（帮）坡角最终边坡角 工作帮坡角 台阶坡面角生产台阶坡面角 最终台阶坡面角 平台宽度最小工作平台宽度 m运输平台宽度 m清扫平台宽度 m安全平台宽度 m开采工艺采场结构参数分层开采分层分层高度 m最大开采高度 m分层数 个边坡角最终边坡角 平台宽度凿岩平台宽度 m底部装运平台宽度 m开拓运输公路开拓运输道路参数宽度 m坡度 最小曲线半径 m路挡高度 m运输道路等级一级二级三级其他运输设备汽车按载重划分 类（按此数量填写每类汽车的信息）载重 t数量 辆是否取得矿用产品安全标志是否铁路开拓运输机车类型电机车内燃机车按牵引质量划分 类（按此数量填写每类机车的信息）牵引质量 t数量 辆是否取得矿用产品安全标志是否轨道标准轨1435mm轨道长度 m窄轨600mm762mm900mm轨道长度 m列车节数 节联合开拓运输类型公路-铁路联合开拓运输公路（铁路）-破碎站-带式运输机联合开拓运输公路（铁路）-平硐溜井联合开拓运输公路（铁路）-箕斗联合开拓运输破碎站类型移动式破碎站半固定式破碎站固定式破碎站破碎机分类颚式破碎机旋回破碎机反击式破碎机锤式破碎机其他 处理能力 m3/h带式输送机输送带按带宽划分 类（按此数量填写每套输送带的信息）带宽 mm长度 m是否取得矿用产品安全标志是否平硐长度 m断面尺寸 m m溜井长度 m断面尺寸 m m箕斗井井筒井口标高 m井底标高 m断面尺寸 m箕斗类型底卸式翻转式侧卸式其他 斗箱容积 m3是否取得矿用产品安全标志是否穿孔设备类型设备型号孔径（mm）钻孔深度（m）数量（台）牙轮钻机潜孔钻机旋转钻机凿岩机钻车其他爆破爆破方法浅孔中深孔硐室其他 单次最大爆破药量 t靠帮爆破预裂爆破松动爆破其他 爆破作业队伍类型营业性非营业性是否采用装药台车是否铲装挖掘机类型铲斗容积（m3）最大挖掘高度（m）数量（台）是否取得矿用产品安全标志电铲是否液压挖掘机是否斗轮挖掘机是否索斗挖掘机是否装载机类型斗容（m3）载重（t）数量（台）是否取得矿用产品安全标志是否是否是否铲运机类型铲斗容积（m3）数量（台）是否取得矿用产品安全标志是否是否是否二次破碎机械二次破碎其他方式 通风系统通风方式自然通风机械通风功率（kW）数量（台）是否取得矿用产品安全标志是否是否是否排水系统水文地质条件复杂中等简单日最大涌水量 m3日最大排水量 m3排水方式自流排水机械排水分类采场底部集中排水场分段接力排水地下井巷排水水泵数量 台是否取得矿用产品安全标志：是否排水管路 套采场工程地质条件复杂中等简单是否建立边坡稳定性监测系统是否是否（尚在）使用下列已经淘汰的设备及工艺名称火雷管、导火索油断路器扩壶爆破掏底崩落、掏挖开采、不分层的“一面墙”开采使用爆破方式对大块矿岩进行二次破碎无稳压装置的中深孔凿岩设备集中铲装作业时人工装卸矿岩未安装捕尘装置的干式凿岩作业是否已经使用了下列先进适用技术或设备设施高陡边坡安全监测系统边坡雷达（S-SAR）非电起爆应急预案是否备案是否单班最多作业人数 人排土场信息排土场数量 个（按此数量填写每个排土场的信息）排土场名称设计服务年限 年排土场是否关闭是否关闭时间 年 月 日是否复垦是 否是否有正规设计是否设计单位排土场分类按设置地点分类内部排土场外部排土场按地形划分山坡排土场山沟排土场平地排土场按台阶划分单台阶排土场多台阶排土场按时间划分临时性排土场永久性排土场排土工艺公路运输排土汽车直排汽车-推土机汽车-铲运机铁路运输排土人工电铲推土机前装机索斗铲其他 胶带运输排土推土机水力排土联合排土堆置顺序单台阶排土覆盖式多台阶排土压坡脚式组合台阶排土堆置要素总容量 万m3现状排土总容量 万m3总堆置高度 m现状堆置高度 m总占地面积 m2现状占地面积 m2台阶设计数量 个数量（现状） 个设计高度 m高度（现状） m平台最小工作平台宽度 m安全平台宽度 m边坡角总边坡角 台阶边坡角 岩土自然安息角 汇水面积 m2防排洪构筑物截洪沟挡土墙排洪设施设计频率1/25 1/15其他 安全车挡车挡高度与轮胎直径之比 顶部宽度与轮胎直径之比 底部宽度与轮胎直径之比 最终坡底线与保护对象间的距离 m是否有地质勘探报告是否地基是否处理是否安全监测人工观测在线监测排土场安全度危险级病级正常级填写人（企业）填报日期年 月 日填表人电话填表人电子邮箱（Email）核对人（县安监局）核对日期年 月 日核对人电话核对人电子邮箱（Email）说明 1.本表适用于持证的金属非金属露天矿山企业。2.“企业名称”栏应填写企业全称。3.“地址”栏应填写所在地（包括市、县、乡）的详细地址。4.“经济类型”栏应按照关于划分企业登记注册类型的规定调整的通知（国统字201186号）填写。5.矿山工程类专业指采矿工程、地质工程、测量工程、矿山安全工程、矿山机械等工程专业。6.“”表示该选为多选项。7.“”表示该选为单选项。8.“（）”为备注信息，表明该设施或设备按名称或型号划分为不同类型，填表时应根据此类设施或设备的类型数量相应增加表格，并完善不同类型的信息。尾矿库安全生产基本情况普查登记表矿山企业（管理责任单位）信息名称组织机构代码地址省（自治区、直辖市）市县 邮政编码工商注册号登记机关登记日期 年 月 日经济类型法定代表人办公室电话 - 移动电话安全负责人办公室电话 - 移动电话尾矿库信息尾矿库名称是否为无主库是 否地址省（自治区、直辖市） 市 县 地理坐标北纬 东经 主要负责人办公室电话 - 移动电话安全负责人办公室电话 - 移动电话运行状况在用停用废弃已闭库闭库后再利用所 属 行 业有色黄金其他黑色铁锰铬化工磷其他建材其他 是否属于中央资金支持项目是 否中央资金支持金额 万元中央资金下拨时间 年 月 日中央资金项目类别国家发改委2013年前支持的无主尾矿库隐患综合治理项目国家发改委2013、2014年支持的无主尾矿库隐患综合治理项目财政部支持的100座中央下放地方政策性关闭破产有色金属矿山企业尾矿库闭库治理项目是否已经竣工验收是 否治理项目已完成大概比例 %（计划）竣工验收时间 年 月 日是否从属于矿山工程是 否矿山工程名称是否属于重大危险源是 否负责人数量 人其中，尾矿库相关专业人员数量 人专职安全管理人员数量 人其中，尾矿库相关专业人员数量 人注册安全工程师人员数量 人特种作业人员数量 人普通工人总人数 人其中，工程技术人员数量 人学历本科及以上人员数量 人大专学历人员数量 人高中（职高）学历人员数量 人初中及以下学历人员数量 人工程勘察单位工程勘察单位资质等级综合资质甲级乙级丙级安全预评价单位安全预评价单位资质等级甲级乙级安全设施设计单位安全设施设计单位资质等级甲级乙级丙级安全设施设计审查批复单位安全设施设计审批复时间 年 月 日施工单位名称施工单位资质等级特级一级二级三级工程监理单位名称工程监理单位资质等级综合资质甲级乙级丙级安全验收评价单位安全验收评价单位资质等级甲级乙级安全设施竣工验收时间 年 月 日建设总投资 万元安全设施投入 万元上一年度安全生产费用提取额 万元上一年度安全生产费用使用额 万元安全生产许可证编号发证机关有效期年 月 日至 年 月 日标准化等级一级 二级 三级 其他取证日期 年 月 日 是否安装在线监测系统是 否在线监测各项目是否均运行正常是 否人工监测项目库水位滩顶标高干滩长度干滩坡度浸润线埋深坝体外坡比坝体表面位移降雨量渗透水量渗透水质泄洪口标高在线监测项目库水位滩顶标高干滩长度干滩坡度浸润线埋深坝体表面位移坝体内部位移降雨量渗透水压力渗透水量泄洪口标高环境影响评价单位环评审批时间 年 月 日尾矿库型式 山谷型 傍山型 平地型 截河型 其他设计总库容 万立方米设计总坝高 米尾矿库等别 一等 二等 三等 四等 五等 不明年最大24小时降雨量均值毫米库底坡度库长米设防地震烈度度投入使用日期 年 月 日设计服务年限 年已服务年限 年初期坝类型透水坝 不透水坝初期坝坝型均质土坝 堆石坝 土石坝其他初期坝坝高 米初期坝坝顶宽度米初期坝坝长 米初期坝坡比上游 1：下游 1：坝基地质情况微风化或中风化基岩强风化基岩覆盖层漂石层米废石土层米粘土层米其他米其他尾矿堆存方式湿式堆存 干式堆存 膏体堆存 其他湿式尾矿筑坝方式上游式 中线式 下游式 一次建坝（当地材料）其他湿式放矿位置坝前放矿 库尾放矿 周边放矿 其他上游式尾矿堆筑方法冲积法 渠槽法池填法旋流器法 模袋法其他干式堆存方式库前 库尾 库中 周边其他干式堆存入库尾矿含水率排洪设施型式井管 井洞 槽管 槽洞 溢洪道 截洪坝 其他排洪设施泄流量 立方米/秒库外排洪型式拦洪坝、洞拦洪坝、井、洞 拦洪坝、井、管 拦洪坝、溢洪道 其他是否采用尾矿充填技术是 否设计年排尾量 万吨设计堆积坝高米设计坝体年上升速度第1年米，第2年 米，其余年均值 米/年设计子坝高度米设计子坝坝顶宽度米 防洪标准分期（使用期）共期（填报时按此数增加“各使用期防洪标准”行数）各使用期防洪标准标高 米至 米， 年一遇尾 矿 粒 度200目 %尾矿平均粒度 毫米设计堆积坝外坡比 1：尾 矿 比 重堆积干容重 吨/立方米汇 水 面 积 平方公里上一次安全现状评价单位安全评价单位资质等级甲级 乙级评 价 日 期 年 月 日上一年尾矿入库量 万吨上一年坝体实际上升速度米/年已堆积子坝数级目前堆积坝高度 米目前主坝长 米现状全库容立方米现状尾矿堆积坝外坡比1：现状最小干滩长度 米现状滩顶标高与库内水位差米沉积干滩平均坡度设计排矿浓度实际排矿浓度控制浸润线埋深米实际浸润