漂浮导管的临床应用2013.3.30.ppt

漂浮导管的临床应用,233病区郑丽丽,概念,Swan-Ganz导管监测血流动力学：是研究血液在心血管系统中流动的一系列物理学问题的方法，即流量、阻力、压力之间关系。,漂浮导管的结构,黄色的远端腔终止于导管的尖端，用于肺动脉压力监测。红色的腔用于膨胀气囊。气囊距导管尖端1cm，气体容量为0.51.5ml。蓝色腔的开口位于距导管尖端30cm处，用于右房压力监测和热稀释法测量心输出量时推注冰盐水。圆形接头是热敏电阻接头，将其位于距管端4cm处的电热阻丝感知的温度变化传递到监测系统，用于测定心输出量,Swan-Ganz导管的作用,测量肺动脉压气囊充气时测量肺动脉嵌压测量右心房压力（中心静脉压）通过温度稀释法测量心输出量通过光纤法测量混合血氧饱和度,原理,在心室舒张末期肺动脉舒张期压力=左心室舒张末期压力=左心房平均压力=肺动脉嵌压可间接监测左心功能,适应症,诊断适应症：明确诊断监护的适应症：指导治疗、判断疗效治疗的适应症：通过SwanGanz导管进行心脏起搏等。,诊断适应症,瓣膜损害，如急性二尖瓣返流；右室功能不全心室间隔缺损慢性充血性心衰（限制性心包炎、心肌病变等）心包填塞休克的鉴别低心排血量综合征评价心室功能鉴别肺水肿（心源性或渗透性）肺动脉高压和肺栓塞评价机体对氧的运输能力,监护的适应症,判断对改善血流动力学治疗的疗效（如应用强心药、调整左室的前后负荷和血容量等）通过监测血氧饱和度来改善机体的携氧能力监护心脏病情的变化（如心肌缺血）严重心脏病患者术前、术中和术后的监测,绝对禁忌症,*右心室流出道梗阻*肺动脉瓣或三尖瓣狭窄*肺动脉严重畸形*法洛氏四联症,相对禁忌症,急性感染性疾病细菌性心内膜炎或动脉内膜炎心脏束支传导阻滞，尤其是完全性左束支传导阻滞近期频发心律失常，尤其是室性心律失常严重的肺动脉高压活动性风湿病各种原因所致的严重缺氧严重出血倾向心脏及大血管内有附壁血栓疑有室壁瘤且不具备手术条件者,直接测定指标,RAP（右房压）RVP（右室压）PASP（肺动脉收缩压）,PADP（肺动脉舒张压）PAP（肺动脉压）PAWP（肺动脉嵌压）CO（心输出量）,间接测定指标:通过计算,SVI（每搏功指数）CI（心功指数）TPR（体循环阻力）PVR（肺循环阻力）LvSwL（左室功）RvSwL（右室功）,基本设备,管道部分传感部分监测部分,管道部分,热稀释漂浮导管（成人7F,小儿5F,婴儿4F）经皮穿刺鞘组（与漂浮导管相配套）,传感部分,传感器套件（包括：高压连接管/三通/压力帽/冲洗装置）输液加压袋（或输液泵）,监测部分,具有有创压力和心排量监测指标的监护仪,监测数据的测定（1）,校对零点：病人取平卧位，使压力换能器与病人右心房在同一水平（平卧位时腋中线第四肋间），将换能器与导管相连的通路关闭，并打开换能器另一开口使之与大气相通，按监护仪压力数值显示为“0”时，表示完成测压参考零点的校对，然后关闭换能器与大气相通的开口打开另一开口，使换能器与导管相连的通路开放。每次测压前均要校对零点测压前用肝素盐水冲洗各管腔，以保证测定数值的准确性测定心搏出量：用10ml注射器反复抽吸生理盐水10ml，在4秒内将10ml生理盐水迅速注入右心房管腔内。,监测数据的测定（2）,同步记录PAP.PAWP.RAP.BP.HR.将换能器与导管的某一管腔相通即可测压。PAP将换能器与肺动脉管腔相通测得；PAWP在以上基础上，使导管气囊充气，导管漂入肺动脉入口处即可测得。RAP将换能器与右心房管腔相通测得。用肝素盐水冲洗导管各管腔，不测压时将换能器与肺动脉管腔相通，持续监测PAP注意事项：导管定位；导管要通畅，每半小时到1小时冲洗一次，先冲肺动脉腔再冲心房腔；注射速度要快而均匀，在4秒内完成；,心输出量（CO）测定,成人7F导管，用10ml与体温相差15以上测量用盐水（0度：冰水混合体）心排量仪与白色接头连接，并将温度探头放入被测盐水中，予输入指示剂温度信号心排量仪上显示出被测温度，并显示“ready”即可推盐水向蓝色导管中推入被测盐水10ml，在4秒内推完心排量仪上显示出心排量曲线和心排量值,导管置入15-20CM时可出现低平的静脉波形,气囊注气1.5ml,使其可随血流漂浮，以适当的速度前进飘过三尖瓣进入右心室，标志是压力压力波形的变化，压力突然升高，又迅速返回0点。,继续行进，随血流漂之肺动脉，标志：肺动脉压力波形，收缩压与心室压相似，舒张压显著升高。,血流动力学计算,正常值(mmHg),右心房:右心房压RAP：-1-7平均值（MRAP）：4右心室：收缩压（RVSP）15-25舒张压（RVDP）0-8,正常值(mmHg),肺动脉：收缩压（PASP）15-25舒张压（PADP）8-15平均压（MPAP）10-20嵌顿压(PAWP）6-12左心房压(LAP）6-12,最主要并发症,心律失常导管打结、扭曲肺动脉破裂、肺出血感染血栓形成和栓塞其它：房室传导阻滞，三尖瓣及肺动脉瓣的损害，气胸，肝素诱导的血小板减少症，橡胶材料过敏,护理重点,插管前的准备插管后的护理插管过程中的配合及护理,插管前的准备,物品的准备药品的准备病人的准备,物品的准备,漂浮导管深静脉包换能器液体输送器消毒用品肝素水5ML10ML50ML注射器大3M敷贴三通等与心电监护仪配套的测有创动脉压力熟知的插件、测压导线及压力套装心电监护用物、吸氧用物、负压吸引器、麻醉机、除颤仪等,药品的准备,肝素盐水2瓶、抢救药品（肾上腺素、阿托品、利多卡因、地米、安定、西地兰、多巴胺等,病人的准备,对清醒病人做好解释工作，以取得病人的配合。测量并记录病人的身高体重插管部位备皮，清洁皮肤。插管部位多选择颈内静脉和锁骨下静脉建立静脉通路，连接好心电监护仪，对病人进行心电监护摆好病人体位去枕平卧位，头偏向一侧，肩下垫一薄枕，躁动病人要适当约束双手。向患者及家属做好解释工作，得到患者的充分信任，取得配合,插管过程中的配合及护理,按插管步骤与医生密切配合监测病人的生命体征变化，注意患者面色、神志，做好护理记录，发现问题时及时处理心理护理,插管后的护理,伤口护理导管护理术后将所有物品、器械、仪器等整理有序,伤口护理,密切观察伤口，注意局部皮肤血液循环，伤口敷料视具体情况随时更换。严格无菌操作，穿刺点皮肤用碘酒、酒精消毒，更换无菌敷料。同时观察穿刺点有无红、肿、热、痛、渗血、分泌物等异常反应,导管护理,导管外冲洗装置应连接紧密，否则易致管腔内回血，导致导管阻塞导管各个腔应保持通畅，每小时用肝素盐水冲洗各管腔一次，每次5ml，采用脉冲式冲洗（或加压袋持续冲洗）导管冲洗指征：各心腔压力异常时、监测压力波形变为平坦时、压力数值与先前有明显差异时、每次测量全套血流动力学指标前后,导管护理,4、导管各管腔一般不做输液、推药及抽血用，如需抽取混合静脉血标本，抽血后应用肝素盐水将管腔冲洗干净5、一般导管留置时间为3-5日，最佳48-72H。若患者出现高热、寒颤等表现，应立即拔除导管，并做导管血培养及外周血培养。6、注射器连接阀门自动放气，不要用力抽吸（可能损坏气囊）,导管护理,置管前应对气囊充气，检查气囊是否完整，有无偏心、漏气，置入前及拔管前将气囊排空。确认整个管路和压力传感器已排尽气体,导管护理,3、不能使导管持续维持在嵌顿状态，而且气囊在嵌顿位置时不可长时间保持充气状态