珠海基本医疗保险医疗费用支付管理办法

珠海市基本医疗保险医疗费用支付管理办法第一章一般原则第一条为了加强本市基本医疗保险统筹基金(以下简称统筹基金)的管理，完善本市基本医疗保险医疗费用支付制度，根据国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见(国办发2017)55号)和省有关规定，结合本市实际情况，制定本办法。第二条本办法适用于市级社会保险经办机构与基本医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)之间基本医疗保险医疗费用(以下简称医疗费用)的结算。第三条医疗费用结算遵循“严格预算管理，保证合理诊疗，充分发挥激励和约束作用，提高使用效率”的原则。总体基金原则上保持收支平衡，全年略有结余。第四条参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用，应按规定在网上结算。个人承担部分，由个人和定点医疗机构结算；属于统筹基金支付部分，由市社会保险经办机构按以下方式与定点医疗机构结算：(1)住院医疗费用实行全面预算管理，以疾病类别核算法为主，以服务单位和项目支付法为辅的复合结算方式。(二)门诊特殊疾病医疗费用在年度支付限额内按项目支付，门诊特殊医疗费用按项目或定额支付结算。(三)普通门诊统筹医疗费用实行面对面结算。(四)家庭病床医疗费用应按固定支付方式结算。(五)国家、省、市规定的其他结算方式。第五条建立珠海市基本医疗保险统筹基金支付联席会议制度。联席会议由市社会保险行政部门牵头，市发展和改革局、市财政局和市卫生和规划局参加，负责审议全市统筹基金支付的住院费用增长率和住院系数等重大问题。第二章住院费用结算第六条参保人员在定点医疗机构发生的住院费用包括市外住院费用和市内住院费用。市外定点医疗机构住院费用按项目支付方式结算。本市定点医疗机构的住院医疗费用实行统筹基金支出预算管理，主要以疾病积分法为主，服务单位支付和项目支付为辅。第七种疾病积分法是对不同的疾病给予不同的积分，并结合影响各定点医疗机构医疗费用的因素建立医院系数；由市社会保险经办机构根据疾病分、住院系数，结合定点医疗机构考核清算系数，与本市定点医疗机构进行医疗费用结算支付的方法。参保人在本市定点医疗机构住院的医疗费用除服务单位外，按项目支付方式结算，其余医疗费用计入点结方式。第八条服务单位支付是指市社会保险经办机构按照人次、床位天数等定额标准，与市内定点医疗机构结算住院费用的支付方式。精神专科医院等定点医疗机构的住院医疗费用，按照服务单位的支付方式结算。第九条项目支付是指市社会保险经办机构根据本市定点医疗机构提供的服务项目和数量结算住院费用的支付方式。下列医疗费用应当结算市社会保险经办机构根据(上一年度参保人数增长率为1)(本市上一年度医疗及个人用品消费价格同比增长率为1)-1)计算统筹基金当年支付的住院医疗费用增长率， 考虑基本医疗保险政策的调整和本市住院医疗费用的补偿等因素，结合省、市公立医院医疗费用增长速度规定的要求，对统筹基金当年支付的住院医疗费用增长速度提出意见，并上报年度内发生突发、流行性疾病和自然灾害，导致急、危、重病人大规模抢救，导致统筹基金支付的住院费用大幅增加的，市社会保险经办机构可根据统筹基金的实际运行情况，提出调整统筹基金支付的住院费用增长率的意见，并报珠海市基本医疗保险统筹基金支付联席会议审议确定。第十一条当年统筹基金支付的住院医疗费用总额，由市社会保险经办机构在每年年初根据上一年度统筹基金支付的住院医疗费用总额计算，并按照本办法第十条规定的当年统筹基金支付的住院医疗费用增长率计算。那就是：统筹基金当年支付的住院费用总额=统筹基金上一年度支付的住院费用总额(1个增长率)。第十二条以疾病积分法结算的可分配统筹基金总额，从统筹基金在本市支付的住院费用总额中扣除以下金额确定：(一)参保人在本市定点医疗机构住院医疗费用属下列情况的统筹基金支付总额：1.涉及第三方责任。2 .工伤合并医疗保险待遇。3 .市社会保险经办机构批准的其他。(二)市定点医疗机构根据服务单位，按项目支付结算资金支付金额。第十三条疾病积分法中的疾病和积分、住院系数、结算、考核和清算按照珠海市基本医疗保险市内住院医疗费用病种点数法实施细则(另行制定)的规定执行。珠海市基本医疗保险市内住院医疗费用病种点数法实施细则需要调整时，由市社会保险经办机构提出意见，报市社会保险行政部门审批后实施。第十四条服务单位的定额标准以上一年度的定额标准为基础，结合上一年度个人物品的实际医疗费用、医疗保健和消费价格进行调整后确定。最高调整幅度不得超过当年统筹基金支付的住院医疗费用增长率。同类定点医疗机构同一服务单位的定额标准原则上应当统一，不得超过同类定点医疗机构的定额标准。服务单位定额标准调整时，市社会保险经办机构应提出意见，报市社会保险行政部门审批后实施。第十五条市社会保险经办机构应当通过以下方式与定点医疗机构结算：(一)按照病分支付方式，实行月结、年结。(二)按服务单位缴费，按定额标准逐月结算。(三)按项目付款，按月结算。第十六条市社会保险经办机构应当按统筹基金支付上一年1月至10月各定点医疗机构的月平均缴费额，作为各定点医疗机构住院费用的营运资金，于年初支付后的年末收回。第三章门诊及其他医疗结算第十九条符合住院标准且适合门诊日间手术的项目和结算方式，由市社会保险经办机构提出意见，报市社会保险行政部门审批后实施。第二十条普通门诊统筹医疗费用结算、清算等。按照珠海市基本医疗保险门诊特定管理办法的规定。第二十一条家庭病床医疗费用的结算和清算按照珠海市基本医疗保险普通门诊统筹办法执行。第二十二条参保人在本市公立医院进行门诊和急诊治疗，统筹基金支付每人每次就诊10元。会诊费用总额由公立医院实行药品和医用耗材零差率改革后，上一年度本市医疗保险参保人员门诊和急诊总人次确定。会诊费用按照各公立医院上年度参保人员在本市基本医疗保险中门诊和急诊就诊的比例计算，由市社会保险经办机构按月支付给相关医院。第四章监督管理第二十三条市社会保险经办机构和定点医疗机构应当根据需要实施医疗费用网上结算。定点医疗机构应当按照规定选择结算项目和方式，及时准确地输入相关数据，并上传至市社会保险经办机构。第二十四条定点医疗机构、基本医疗保险相关机构及其工作人员违反本办法规定的，按珠海市基本医疗保险家庭病床管理办法、中华人民共和国社会保险法、广东省社会保险基金监督条例等有关规定处理。第五章补充规则第二十五条在统筹基金年度结余中，按下列规定进行费用补偿：(一)计算定点医疗机构按疾病分法结算的住院医疗费用在统筹基金支付部分与年度统筹基金应支付总额之间的差额，以下简称疾病分法结算差额。(二)计算住院医疗费用(包括门诊专项按定额结算的医疗费用)与各定点医疗机构按定额结算的统筹基金支付之间的差额，以下简称定额结算差额。(三)计算各定点医疗机构的补偿基数，即疾病积分法结算差额与固定结算差额之和。(四)当补偿基