宝鸡市医疗保险生育保险统筹实施办法主要内容(一

岐山县社会医疗保险事业管理中心制作宝鸡市医疗保险生育保险统筹实施办法主要内容（一）统筹范围我市行政区域内城镇所有用人单位（包括城镇各类所有制企业、机关事业单位、社会团体、民办非国有单位及其职工和退休人员、城镇个体经济组织业主及其从业人员），灵活就业人员。统筹项目我市行政区域内城镇职工基本医疗保险、生育保险实行市级统筹、捆绑式缴费。全市统一缴费标准、统一保障范围、统一待遇水平、统一基金管理、统一经办流程。申请登记用人单位应在取得营业执照或者批准成立的30日内，到当地医疗保险经办机构办理医疗、生育保险登记，申请参加医疗、生育保险。并提供以下资料：1、申请。主要包括单位名称、成立时间、单位性质、法定代表人、隶属关系、职工人数、经营状况等；2、证件。法人证、组织机构代码证、税务登记证、营业执照等相应证件复印件；3、工资凭证：单位上月养老申报表及上月工资报表复印件；4、职工花名册等。提供参保职工、退休人员花名册及退休人员审批表。审核批准医疗保险经办机构对用人单位提交的职工人数、身份、年龄、工资、单位代码、行政隶属关系和银行帐号进行审核，对符合规定的，应予批准、登记，并办理参保手续。办理手续经审核批准的用人单位，由单位填写相关登记表，提供参保人员电子报盘，同时附参保人员身份证复印件三张和近期二寸免冠彩照一张。医疗保险经办机构负责将参保单位报送的有关资料及时录入计算机系统，同时为参保单位和职工建立基本医疗保险缴费台帐，为参保人员发放医保证和医保IC卡。保费缴纳基本医疗保险、生育保险费一般按月缴纳，根据用人单位的要求，也可按季或按半年缴纳。职工缴纳的基本医疗保险费由单位代扣代缴。用人单位应于每月1日至20日（按季度缴纳的由于上季度最后一月的1日至20 日，按半年缴纳的于每年的12月及6月的1 日至20日）到参保地医疗保险经办机构以现金、转帐、税务代收方式缴纳下月（下季度、半年）的基本医疗保险、生育保险费。保费缓缴单位在生产经营中如遇到自然灾害或严重困难，暂时无能力缴纳城镇职工医疗保险、生育保险费的，经企业职工代表大会或工会委员会讨论通过，可提出缓缴申请，经主管部门确认，由市人力资源和社会保障局批准，可以缓缴。缓缴期间不加收利息及滞纳金，但缓缴单位应同时订立补缴计划。在单位缓缴期间，其职工可继续享受基本医疗保险住院待遇和女职工生育待遇，但职工个人帐户资金不予划拨。欠费处罚参保单位要指定专人如实向医疗保险经办机构提供有关报表、资料等，不得弄虚作假。对隐瞒工资收入、转移资金，故意不按规定足额缴纳及拖延缴纳医疗保险、生育保险费的，医疗保险经办机构可向其发出催缴通知书，对仍不执行的，停止其参保人员享受相关医疗保险、生育保险待遇，并按日加收2的滞纳金。性质严重的由市人力资源和社会保障局依法予以行政处罚。宝鸡市医疗保险生育保险统筹实施办法主要内容（二）变更用人单位破产、撤消、解散、终止，在清算财产时，应按有关规定，本着优先的原则，按法定程序优先清偿欠缴的职工基本医疗保险、生育保险费及利息，并为在职职工缴纳一年和为退休人员缴足十年或补足所差年限的基本医疗保险费。用人单位合并、重组、分立、转让时，由承接的单位负责缴清欠费和继续承担应缴纳的职工基本医疗保险、生育保险费。基本医疗保险单位单位以上年度职工工资总额为缴费基数，按6%的比例缴纳；用人单位缴费基数低于我市上年度在岗职工平均工资60%的，按我市上年度在岗职工平均工资的60%计算，高于我市上年度在岗职工平均工资300%的，按上年度在岗职工平均工资的300%计算。个人职工个人以本人上年度工资总额为缴费基数，按2%的比例缴纳；个人缴费基数低于我市上年度在岗职工平均工资60%的，按我市上年度在岗职工平均工资的60%计算，高于我市上年度在岗职工平均工资300%的，按上年度在岗职工平均工资的300%计算。灵活就业灵活就业人员以我市上年度在岗职工平均工资为基数，按8%的比例缴纳基本医疗保险费。需要变更此基数时，由市人力资源社保局、财政局共同确定。生育保险单位以上年度职工工资总额为缴费基数，按0.6%的比例缴纳用人单位缴费基数低于我市上年度在岗职工平均工资60%的，按我市上年度在岗职工平均工资的60%计算，高于我市上年度在岗职工平均工资300%的，按上年度在岗职工平均工资的300%计算。个人职工个人不缴纳生育保险费灵活就业灵活就业人员不参加生育保险大病统筹单位用人单位按每人每月5元缴纳个人职工及退休人员个人每月缴纳3元。灵活就业灵活就业人员每人按每月8元缴纳工作变动人员工作调动人员、新参加工作人员及复员转业军人，以当月的实际工资作为当年的缴费基数。因病在医疗期的职工，按实际领取医疗期工资作为缴费基数。按此确定的缴费基数低于我市上年度在岗职工平均工资60%的，按我市上年度在岗职工平均工资的60%计算，高于我市上年度在岗职工平均工资300%的，按市上年度在岗职工平均工资的300%计算。困难企业经市人力资源和社会保障局、财政局共同认定的困难企业，以我市上年度在岗职工平均工资为缴费基数，由企业按在册职工人数缴纳4.4%的基本医疗保险、生育保险费，在该比例中，划出0.4个百分点用于建立生育保险基金。宝鸡市医疗保险生育保险统筹实施办法主要内容（三）退休达到退休、退职年龄，办理退休、退职手续后，医疗保险缴费年限达到规定的最低缴费年限（男满30年，女满25年，且实际缴费年限满15年）的，从退休手续报到医保经办机构的次月起，不再缴纳基本医疗保险费，只缴纳大病互助基金，享受退休人员待遇。达到退休、退职年龄，办理退休、退职手续后，缴费年限不满规定的累计缴费年限或实际缴费年限的，用人单位应按职工办理退休、退职年度缴费基数的5%一次补足所差年限的基本医疗保险费（退休、退职人员个人不补费），从补清基本医疗保险费的次月起，享受退休人员基本医疗保险待遇。一次性补缴的医疗保险费全部划入基本医疗保险统筹基金，不计个人帐户。视同缴费年限是指1999年12月31日我市城镇职工基本医疗保险制度实施前，在国家机关、事业单位、人民团体、城镇种类所有制企业的实际工作年限。视同缴费年限的认定由市、县人力资源和社会保障部门按国家、省和我市的规定、参照养老保险的视同缴费年限及实际缴纳养老保险的年限确定。职工办理退休、退职手续后，由单位填写基本医疗保险累计缴费年限认定表，附退休、退职审批表（文件）及实际缴纳基本医疗保险费的相关资料，报人力资源社会保障局审核认定后，到参保地医疗保险经办机构补足所差年限的基本医疗保险费后，次月起享受退休人员基本医疗保险待遇。个人帐户46岁以上职工：占本人缴费基数的2.5%。用人单位缴纳一次基本医疗保险费，按规定给个人帐户划拨一次资金；属参保职工个人所有，用于支付门诊医疗费、住院自付费用、及在定点零售药店购买药品；可以结转使用和依法继承。46岁及其以上职工：占本人缴费基数的3%。退休人员：占本人退休费的4%。年限计算1、外地转入本市的参保人员，转入前后的基本医疗保险缴费年限合并计算；2、下岗失业人员在原单位的缴费年限和领取失业保险金的时间，以及接续后的实际缴费年限合并计算；3、已参加城镇居民医疗保险，实现就业后转为城镇职工基本医疗保险的，一般城镇居民及在校大学生、技工学校、职业技术学院学生，其城镇居民基本医疗保险费的实际缴费年限每三年折算为一年城镇职工基本医疗保险实际缴费年限，不足三年的按办法折算到月；中小学生和少年儿童参加城镇居民基本医疗保险的实际缴费年限每五年折算为一年城镇职工基本医疗保险实际缴费年限，不足五年的按此办法折算到月。*本表根据宝鸡市城镇职工基本医疗保险生育保险市级统筹实施办法宝政发（2010）16号及市人社局财政局11个配套办法宝市人社发（2010）33号制作*市级统筹办法自2010年7月1日起执行。有关医疗保险政策規定与本办法不一致的按本办法执行。本办法未作規定的，按原市本级医疗保险政策規定执行。宝鸡市医疗保险市级统筹（住院）待遇一览表 类 別项 目辖区內定点医院辖区外医院备 注一级医院二级医院三级医院一级医院二级医院三级医院起付线职工一次及以上150元400元600元400元600元800元1、一级医院包括社区卫生服务中心和乡鎮卫生院及厂矿职工医院。2、大学生执行少儿医疗待遇标准。3、退休人員基本医疗保险报销比例增加2%。4、未经批準异地住院費按市本级同级定点医院报销比例降10%。居民一次及以上150元400元600元400元600元800元少儿一次及以上100元200元300元200元300元400元报销比例职工起付线以上13万元92%90%88%90%88%86%13万元以上20万元大病医疗保险：个人自付10%，统筹支付90%。居民起付线以上9万元85%70%60%83%68%58%少儿起付以上13万元85%70%60%83%68%58%高新技术检查200元以內（单次）个人负担比例为了0个人负担比例为了0理疗、針灸：经会诊确需的辅助治疗的，所发生的医疗費用个人负担20%；未经会诊的基金不予支付。201元1000元（单次）个人负担10%个人负担20%1001元以上（单次）个人负担20%个人负担30%特殊医用材料2000元以內（单价）个人负担比例为了0个人负担比例为了0个人负担比例为了0200110000元（单价）国产：个人负担比例为20%合資或进口：个人负担比例为50%10001元以上国产：个人负担比例为50%合資或进口：个人负担比例为50%冠狀动脉造影术及支架5000元以內（单价）国产：个人负担比例为10%合資或进口：个人负担比例为20%500110000元（单价）国产：个人负担比例为20%合資或进口：个人负担比例为30%1000115000元（单价）国产：个人负担比例为40%合資或进口：个人负担比例为45%15001元以上国产：最高报销9000元合資或进口：最高报销8250元药品药品目录內的甲类药直接纳入基本医疗保险范围报销；所有乙类药个人自付15%，剩余部分纳入基本医疗保险范围报销。*医疗保险结算公式：医疗总費用起付线（全自費+部分自費金额）所住医院（级別）报销比例。 本办法自2010年7月1日起执行。有关医疗保险政策規定与本办法不一致的按本办法执行。本办法未作規定的，按原市本级医疗保险政策規定执行。宝鸡市生育保险一览表 类 別 项 目一级医院二级医院三级医院备 注职工居民职工居民职工居民一分娩或终止妊娠医疗费1顺产或不滿32周早产的900元720元1100元800元1300元1040元1、限额內据实结算，超限额部分个人自付。2、對非生理和病理（难产）原因實施剖宮产的按顺产标准执行。3、居民享受生育医疗补贴必須连续缴费滿兩年以上。4、多胞胎生育的，每多一胎，职工增加生育医疗补贴500元，居民增加生育医疗补贴400元。5、在单位領取工資者及居民不享受生育生活津贴。2剖宮产2000元1600元2500元2000元3000元2400元3怀孕16周以上或32周以下流产、引产700元560元800元600元1000元800元4怀孕16周以下流产的200元160元250元200元300元240元5产前检查费职工300元隨津贴一次性发放，居民不享受。6非定点或异地生育的按照上述标准及类別，生育基金支付90%二限额內据实结算超限额部分，职工生育保险基金支付70%，个人自付30%555超限额部分，居民医疗保险基金支付60%，个人自付40%三产假类別正常生育晚育領取独后证多N胞胎生育难产16周以上流引产16周以下流引产产假标准90天+15天+30天+N15天+15天42天15天津贴标准生育津贴=生育上年度本人月平均工資+30應享受产假天數四生育基金不予支付项目1、计划外分娩或非婚生育的費用；2、第二次及以上终止妊娠的費用（一个生育保险年度內）；3