感染性休克(Shock).ppt

休克（Shock）,2009年5月儿科,广西民族医院THENATIONALHOSPITALOFGUANGXI,定义,休克是儿科经常遇到的危急重症，是由多种原因引起的重要生命器官的微循环灌流量不足，导致组织细胞缺血、缺氧、代谢紊乱和器官功能障碍的临床综合征。1743年首例报道，从微循环学说提出后，进而从细胞水平、分子水平进行了深入研究和探讨。,广西民族医院THENATIONALHOSPITALOFGUANGXI,休克原因临床表现,根据不同的原因可分为：感染性，过敏性，低血容量性，心源性，神经源性，发病机制不完全一样，有效循环血量减少是共同病理生理基础。临床表现：面色苍白、四肢发凉、皮肤苍白有花纹、脉搏细弱、血压下降、尿量减少、神智不清或烦躁不安。,广西民族医院THENATIONALHOSPITALOFGUANGXI,感染性休克,感染性休克：以革兰阴性细菌感染较多。常见的中毒型痢疾、流行性脑脊髓膜炎，大叶性肺炎，沙门氏菌感染和金黄色葡萄球菌败血症等过程中所发生的感染性休克。致病微生物及其毒素侵入人体后，引起微循环障碍，导致有效循环血量急剧减少，血流分布异常，故又称分布性休克，其结果造成血液对组织的灌注不足，缺血缺氧，细胞发生功能和结构的损伤，最终形成多器官功能衰竭。,广西民族医院THENATIONALHOSPITALOFGUANGXI,正常的微循环,微动脉,后微动脉,微静脉,动静脉吻合支,真毛细血管,通血毛细血管,广西民族医院THENATIONALHOSPITALOFGUANGXI,发病机制：,微循环的血流调节主要是依赖神经和体液因素，使血管出现舒缩的变化，以达到血流调节的目的。休克有微循环的功能障碍，也有细胞功能损害，甚至重要器官的功能衰竭。,广西民族医院THENATIONALHOSPITALOFGUANGXI,（一）微循环障碍：,1代偿阶段：亦称微循环痉挛缺血期。体内血液量重新分布，使皮肤，肌肉、腹内脏的血管收缩血流量减少，保证心脑的血供，“快速自身输液”。2失代偿阶段：亦称微循环淤血期。“灌大于流”有效循环血量更低。3不可逆期：称微循环衰竭期，DIC。,广西民族医院THENATIONALHOSPITALOFGUANGXI,时期代偿微循环血流结局痉挛期代偿前后收缩不灌不流缺血缺氧淤血期失代偿前舒后缩只灌不流淤血缺氧凝血期DIC血浆外渗血液浓缩内皮损伤,广西民族医院THENATIONALHOSPITALOFGUANGXI,(二)氧自由基的损害,细胞线粒体能量代谢发生障碍细胞膜不饱和脂肪酸发生脂质过氧化反应导致细胞膜裂解,广西民族医院THENATIONALHOSPITALOFGUANGXI,（三）体液因子的变化和细胞功能的损害,儿茶酚胺、肾素、血管紧张素：分泌。组织胺：增加。前列腺素和白三烯：失衡。-内啡呔：细胞自身调亡。,广西民族医院THENATIONALHOSPITALOFGUANGXI,（四）钙通道开放,钙离子内流：可引起细胞不可逆损害,广西民族医院THENATIONALHOSPITALOFGUANGXI,临床表现：,苍白、四肢发凉、皮肤苍白有花纹、脉搏细弱、血压下降、尿量减少、神智不清或烦躁不安。分型：轻型和重型轻型不典型，早期症状应予重视，并密切观察其变化。,广西民族医院THENATIONALHOSPITALOFGUANGXI,广西民族医院THENATIONALHOSPITALOFGUANGXI,新生儿休克诊断标准,评分收缩压脉搏肤温肤色血管充盈08Kpa正常正常正常3秒16-8Kpa减弱膝肘下凉苍白3-4秒26Kpa未及膝肘上凉发花4秒注：5分轻度6-8分中度9-10分重度,广西民族医院THENATIONALHOSPITALOFGUANGXI,重型休克,多系统器官功能衰竭：正常情况下循环血量，都必须经肺滤过清洁后，进入左心肺功能不全脑水肿心功能不全肝功能衰竭肾功能衰竭DIC代谢障碍,广西民族医院THENATIONALHOSPITALOFGUANGXI,注意：,1血压低不是诊断的唯一指标。2当四肢发凉，血压下降甚至测不出，而神志清楚，正确回答问题，需及时抢救。是因机体调动有效循环来保护心和脑。,广西民族医院THENATIONALHOSPITALOFGUANGXI,3休克型流脑和重症败血症，随着出血点的迅速扩大，休克症状同时加重。4治疗中过多过快输液而忽视解除微血管痉挛常发生心功能不全。5发现出血点时，应考虑DIC。,广西民族医院THENATIONALHOSPITALOFGUANGXI,6休克长时间不能纠正，可致急性肾功能衰竭。7部分病人在治疗期，突然并发严重呼吸困难，会发生ARDS，一般经过一阶段治疗或病情有所好转时。8伴有高热，惊厥，肢体发紧，瞳孔变化及呼吸衰竭等情况示脑水肿及颅高压。,广西民族医院THENATIONALHOSPITALOFGUANGXI,监护,1临床：意识和表情，呼吸，皮肤，心脏，脉搏，眼底。2血液动力学：血压和脉压，中心静脉压，肺动脉楔压，心脏指数。3.辅查：胸片、心电图、超声心动图。,广西民族医院THENATIONALHOSPITALOFGUANGXI,监护,4实验室检查：血常规；了解血液浓缩或有效血容量减少CPCO2：及时发现酸中毒血乳酸测定：升高可判断缺氧的程度血气分析：PaO2,PaCO2,酸碱代谢尿素氮及肌酐DIC血清转氨酶，乳酸脱氢酶，血钾升高有内脏细胞死亡。,广西民族医院THENATIONALHOSPITALOFGUANGXI,五治疗,（一）输液疗法（二）调整血管舒缩功能的药物（三）解除微循环血管痉挛（四）抗菌疗法（五）肾上腺皮质激素（六）维护重要脏器功能（七）内啡呔拮抗剂（八）钙通道阻滞剂（九）氧自由基抑制剂、清除剂,广西民族医院THENATIONALHOSPITALOFGUANGXI,（一）输液疗法：,基本措施之一，遵循一早、二快、三足量的原则。分三步：1.首批输液：总量：1020ml/kg时间：1/21小时成分：2：1溶液，5碳酸氢钠，低分子右旋糖酐（后两用于重型）一般不用血浆和血。2.继续输液：总量：3050ml/kg时间：68小时成分：2：1溶液，1.4碳酸氢钠，低分子右旋糖酐张力2/3张。3.维持输液：总量：5080ml/kg时间：24小时内成分：张力20ug/kg.min时有明显缩血管作用。应用前应补充血容量和纠正酸中毒，血量不足时，用多巴胺后可使血压进一步下降，酸中毒则可影响多巴胺的药物效应。,广西民族医院THENATIONALHOSPITALOFGUANGXI,2酚妥拉明：受体阻滞剂0.1-0.2mg/kg小剂量联合多巴胺应用0.3-0.5mg/kg发挥扩张血管作用迅速而强烈，但消失亦快，亦需先补充血容量。3异丙肾上腺素：0.050.5ug/kg，因副作用多，较少用。,广西民族医院THENATIONALHOSPITALOFGUANGXI,（三）解除微循环血管痉挛,1山莨菪碱（6542）轻者：0.5mg/kg重者：1-2mg/kg每15分钟1次，直到面色转红，血压回升。尿量正常，减少剂量，每0.51小时给药，后每24小时，至休克完全得到纠正。,广西民族医院THENATIONALHOSPITALOFGUANGXI,2东莨菪碱：兴奋呼吸中枢及镇静作用较强，当休克伴惊厥，呼吸衰竭用。0.01-0.03mg/kg/次，隔20-30分钟一次。,广西民族医院THENATIONALHOSPITALOFGUANGXI,(四)抗菌疗法,选用对该病敏感的药物。早期、足量、静脉给药。,广西民族医院THENATIONALHOSPITALOFGUANGXI,（五）肾上腺皮质激素：,有争议，重者可用。氢化可的松（短）：首剂10-20mg/kg，维持量10mg/kg，首剂后6h开始，iv,Q6h。甲基强的松龙（中）：5-10mg/kg，iv,Q6h，共48-72h。地塞米松（长）：0.25-0.5mg/kg/次，iv,Q6h，直到病情稳定，一般不超过72h。,广西民族医院THENATIONALHOSPITALOFGUANGXI,肾上腺皮质激素效价,强的松：效价为1氢化可的松（短）：0.25甲基强的松龙（中）：1.25地塞米松（长）：710地塞米松0.75mg强的松5mg,广西民族医院THENATIONALHOSPITALOFGUANGXI,（六）维护重要脏器功能：,1心功能：强心剂，西地兰饱和量2岁0.020.03mg/kg2.脑水肿：呋塞米1mg/kg，Q68h20%甘露醇0.51g/kg，Q68h,广西民族医院THENATIONALHOSPITALOFGUANGXI,3DIC：低分子肝素钙（立迈青）100u/kg。如继发纤维蛋白亢进，引起严重出血；6氨基已酸，0.10.2g/kg.46小时次。4肺功能：氧气吸入，吸入治疗。CPAP,PEEP,A/C。5.支持治疗：血浆、白蛋白、免疫球蛋白。,广西民族医院THENATIONALHOSPITALOFGUANGXI,（七）内啡呔拮抗剂,纳络酮：抗休克0.02mg/kg次，iv，Q10min，血压上升后用输液泵0.13mg/kg/h维持。,广西民族医院THENATIONALHOSPITALOFGUANGXI,（八）钙通道阻滞剂：,盐酸维拉帕米（异搏定）：口服，36mg/kg/d,分3次。1岁以下小儿不用。静注，0.10.2mg/kg/次，加入10%GS20ml缓慢推入，有效后改为口服维持。硝苯地平（心痛定）：口服，0.250.5mg/kg/次，Q