肝硬化门脉高压的护理

病因门脉高压症可分为肝前型、肝内型和肝后型3类， 肝内型在中国最常见，占95%以上。在肝内型里，按病理形态的不同又可分为窦前阻塞、肝窦和窦后阻塞两种。窦前阻塞的常见病因是血吸虫病性肝硬化。血吸虫在门脉系内发育成熟、产卵，形成虫卵栓子，顺着门脉血流抵达肝小叶间汇管区的门脉小分支，引起这些小分支的虫卵栓塞， 内膜炎和其周围的纤维化，以致门脉的血流受阻，门脉的压力增高。窦前阻塞到了晚期，也就继发地导致肝细胞营养不良和肝小叶萎缩。在长江流域，血吸虫病性肝硬化引起的门脉高压症较多见。 图2 门脉高压症 肝窦和窦后阻塞的常见病因是肝炎后肝硬化，主要病变是肝小叶内纤维组织增生和肝细胞再生， 由于增生纤维索和再生肝细胞结节(假小叶)的挤压， 使肝小叶内肝窦变窄或闭塞，以致门脉血不易流入肝小叶的中央静脉或小叶下静脉，血流淤滞， 门脉压就增高。又由于很多肝小叶内肝窦的变窄或闭塞， 导致部分压力高的肝动脉血流经肝小叶间汇管区的动静脉交通支而直接反注入压力低的门脉小分支，使门脉压更形增高(图1)。另外，在肝窦和窦后阻塞，肝内淋巴管网同样地被增生纤维索和再生肝细胞结节压迫扭曲，导致肝内淋巴回流受阻， 肝内淋巴管网的压力显著增高，这对门脉压的增高也有影响。肝前型的主要病因是门脉主干的血栓形成(或同时有脾静脉血栓形成存在)，这种肝前阻塞同样使门脉系的血流受阻，门脉压增高。腹腔内的感染如阑尾炎、胆囊炎等或门脉、脾静脉附近的创伤都可引起门脉主干的血栓形成。在小儿，肝前型多为先天性畸形，如门脉主干的闭锁狭窄或海绵窦样病变。发病机制Banti在脾大和门静脉高压症病人的临床观察报告中就提出， 脾动脉血流量增加是脾大和门静脉血流动力学改变的主要原因。但后来随着对肝硬化肝脏的病理研究进展，认为门静脉系统阻力增加是门静脉高压症主要原因的理论占据主导地位，此为后向血流学说(backward flow theory)。此学说认为由于肝纤维化和假小叶的形成，压迫肝内小静脉及肝窦，门静脉回流受阻， 有作者认为肝窦受压和肝窦发生毛细血管化改变，是门静脉压升高最主要的原因。最近发现， 肝硬化时门静脉血中去甲肾上腺素、5-羟色胺、血管紧张素等活性物质增加， 作用于门静脉肝内小分支和小叶后小静脉壁， 使其呈持续性收缩状态。因此 后向血流学说理论中，不仅仅是肝脏病变引起的机械性梗阻，还有血管活性物质引起的病理生理因素参与， 后向血流学说主要从肝硬化的病理改变上揭示了门静脉高压症的发生机制。 图3 门脉高压症 但后向血流学说并不能完全解释门静脉高压症时血流动力学的改变，在动物实验和临床实践中经常受到挑战 如Vorobioff在他的实验中发现，门静脉高压症动物的门静脉系统的阻力与非门静脉高压症动物相当，但门静脉血流量在实验组动物却显著升高。他认为门静脉系的高血流状态是维持门静脉系统高压的决定性因素， 黄萃庭等发现门静脉压力及脾脏大小与肝硬化病理程度无明显相关性。特发性门静脉高压症无肝硬化， 血吸虫性肝硬化也无肝外门静脉、肝静脉阻塞现象，这是后向血流学说不能解释的， 临床经常看到肝硬化病人存在四肢温暖、心率增快、心排出量增加、脉洪等循环高动力现象。超声多普勒测定肝硬化病人的门静脉血流明显高于正常人群，特别是一些病人脾动脉血流量大幅度增加已引起临床的特别注意。动物实验发现，肝硬化动物内脏动脉阻力下降，血流量增多。这些都表明肝硬化门静脉高压症时存在全身性高动力循环。认为这一现象的根本原因是肝硬化病人由于肝脏病变和肝功能减退，对血管活性物质的灭活作用减低， 扩血管物质在血液中比例升高，总的结果呈现血管阻力下降，组织氧利用率下降，心排出量增加。这一改变在腹腔循环最为明显。此即为前向血流理论(forward flow theory)。临床表现门脉高压症可引起侧支循环开放、脾肿大和脾功能亢进以及腹水等三大临床表现，其他尚有蜘蛛痣、肝掌和肝功能减退的表现。大多数患者根据临床表现即可做出门脉高压症的诊断。(1)侧支循环的开放：侧支循环的开放是门脉高压症的独特表现，是诊断门脉高压症的重要依据， 侧支循环的主要部位在：贲门食管邻接处， 引起食管胃底静脉曲张；直肠周围静脉，引起痔静脉曲张；肝镰状韧带周围静脉， 出现脐周或腹壁静脉曲张；腹膜后间隙静脉。不同部位的静脉曲张其意义不尽相同。比如食管静脉曲张对门脉高压症具有确诊价值，而腹壁静脉曲张、痔静脉曲张和腹膜后静脉曲张，则需注意有无其他因素。有15%50%患者因食管静脉下端和胃底部静脉曲张破裂，而发生呕血和便血，出血量常常较大，可伴发休克并危及生命。痔静脉曲张则可发生不同程度的便血。腹壁静脉曲张一般出现于脐上部，而后扩展到脐周， 脐下和下胸部。体检时可发现脐周静脉显著扩张，以脐为中心向四周辐射 脐以上的曲张静脉血流方向向上，脐以下血流方向向下。严重者在脐周出现一团状曲张静脉，形成“海蛇头”，听诊时可闻及静脉“营营”声，按压脾脏时可有增强。此体征对门脉高压有确诊意义。(2)脾脏肿大与脾功能亢进：脾脏肿大为门脉高压症的必备条件 门脉性肝硬化病人的肝脏愈缩小脾大就愈明显。脾脏肿大可伴有脾功能亢进。病人表现有白细胞减少、血小板减少和增生性贫血， 肝硬化病人约有1/4伴有脾功能亢进。与肝硬化引起的脾大常较显著和质地一般较硬， 不同的是急性感染(伤寒、败血症等)引起的脾大常为轻度、质地柔软 而淋巴肉瘤或慢性粒细胞性白血病时，脾肿大多为重度。(3)腹水和肝病体征：腹水是许多疾病的临床表现之一，但主要是各种肝脏疾病引起门脉高压后所产生的(约占80%)。通过原发病的表现及化验检查，常可将肝硬化腹水与其他系统疾病区分开来。晚期肝硬化患者常有腹水并有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、黄疸等体征，肝可扪及结节，晚期肝脏则可缩小。一般而言， 无并发症的肝硬化腹水常起病缓慢，治疗反应较好；而肝静脉流出道阻塞引起的门脉高压(Budd-Chiari综合征)，则常起病较快，急性阻塞时常有上腹痛、肝脏肿大，可迅速出现大量腹水且是顽固性难治性腹水。肝功能失代偿患者，除乏力、 食欲不振、腹胀、恶心等一般症状外， 还可出现黄疸、蜘蛛痣、肝掌、皮肤色素沉着以及凝血障碍和内分泌紊乱等表现。病情至晚期 可出现肝性脑病、肝肾综合征等严重并发症。门脉高压症并发症1.胃底、食管曲张静脉破裂出血 是门静脉高压最常见也是最凶险的并发症。2.肝性脑病 肝硬化病人发生上消化道出血后不论是曲张的静脉破裂出血，还是胃黏膜或溃疡出血，是易发生亦是最严重的并发症。 图4 门脉高压症 3.胃肠道出血 这种出血主要来自食管、胃底静脉曲张，急性胃黏膜糜烂以及十二指肠或胃溃疡，主要是门脉高压所引起，属于门脉性胃病和门脉性肠病范畴，是慢性肝病最常见严重并发症。4.肝肾综合征 门脉性肝硬化病人上消化道出血后，导致肝功能及全身衰竭易引起肝肾综合征形成。门脉高压症诊断门脉高压症的诊断一般并不困难，而且用于诊断的方法也较多。这些检查方法的目的除了明确门脉高压的诊断外，主要是确立门脉高压症的病因和类型，并为治疗提供依据。门静脉高压症的临床诊断，主要有3个方面的内容：详细询问有关的病史；准确判断有关临床表现的意义；正确分析辅助检查的结果； 从而达到既肯定了门脉高压的存在，又明确了门脉高压的病因。 门静脉高压的分级标准有很多种，有助于选择术式和估测预后。1.Child分级 门静脉高压症患者的手术死亡率与其肝功能代偿状态有密切的关系。Child将肝硬化患者的肝功能根据临床和实验室检查分为3级。其中A、B级的手术死亡率明显低于C级，治疗效果较好。2.中国门静脉高压肝功能分级标准 根据1983年在武汉召开的第一次门静脉高压专题讨论会的决定， 将门静脉高压患者的肝功能分为3级。 图5 门脉高压症 3.造影剂血流显影术的分期 1967年Warren提出根据门静脉造影的结果对门静脉高压进行分期。将导管插入肝静脉或脾静脉， 注射造影剂，分别行肝静脉和脾静脉造影，观察门静脉充盈情况。门静脉高压早期可见门静脉充盈良好 造影剂全部或大部分流向肝内， 提示门静脉血流是向肝的。随着病情加重，流向肝内的血流受阻，造影剂停留在门静脉系统内，有明显的肝内门静脉分支显影。病情严重时，门静脉内可无造影剂显示， 向肝血流严重受阻，提示门静脉为离肝血流。鉴别诊断：1.以呕血为主要症状的患者 首先要除外溃疡病和胃癌的出血，并需考虑胆道出血的可能。溃疡病患者大多有腹痛、反酸等典型的溃疡病史，在出血之前多数有症状加剧现象 所呕之血多为颜色较红的动脉血， 血块较少， 与食管静脉或胃底部静脉破裂所致之暗紫色血块有别。肝、脾应无肿大，亦无腹水，肝功能检查应无异常， 胃癌患者有时亦可呕血甚多。晚期患者如已有广泛淋巴结转移，亦能压迫脾静脉引起脾大 或因腹膜之转移而有腹水出现 但胃癌患者多有长期厌食史，并多伴有幽门梗阻现象。大出血前常有明显的黑便史，并时有反复呕吐咖啡样食物史。上腹部可扪及肿块，腹水中有时可找到癌细胞。胃镜 X线检查亦能进一步确定诊断。2.续发性脾大亦可能并有脾功能亢进现象 有时与门静脉高压症颇难鉴别。此等患者虽多有疟疾、黑热病、血吸虫病等可能引起脾肿大的原发病史，除脾大外肝脏多无明显病变， 肝功能正常， 亦无食管静脉曲张或腹水等其他肝硬化的症状，但是否为肝硬化的早期表现成为肝外型的门静脉高压症，有时仍难肯定。3.以腹水为突出症状的疾患 除肝硬化外亦有多种情况需要仔细鉴别， 若干心脏病如二尖瓣狭窄或缩窄性心包炎等已有心力衰竭现象者， 往往有明显的腹水生成， 且可能有腹壁静脉曲张及肝脏肿大等，有时可能误诊为肝硬化及门静脉高压症。但如仔细询问患者，多有风湿热、心包炎、高血压或心绞痛等病史 有长期气促的症状，且在腹水出现前往往先有下肢水肿，体检常可发现心肺明显异常，肝脏肿大且具压痛，而脾脏肿大多不明显。门脉高压症治疗门静脉高压症的外科治疗主要是针对其并发症进行的治疗，尤其是食管胃底静脉曲张有上消化道出血者应积极采取手术治疗， 至于脾大及脾功能亢进以及腹水等表现时，当严格的内科治疗无效时，也有考虑外科治疗的必要。 食管胃底曲张静脉破裂出血曲张静脉破裂出血是门静脉高压症最严重和最难处理的并发症。肝硬化患者中大约40%60%存在食管胃底静脉曲张，其中仅有50%60%的患者可能发生曲张静脉破裂出血。也就是说 大约30%的既往无出血史的肝硬化患者一生中会发生曲张静脉破裂出血。然而曲张静脉一旦破裂出血，病死率非常高，可达30%50%。显然，对出血风险的预测是重要的。出血的危险因素包括：肝功能：肝硬化门静脉高压症患者当肝功能恶化时，出血风险会大大增加， 常用Child-Push分级来评价肝功能状况，分值越高，肝功能越差，越容易出血；曲张静脉的大小、颜色和张力：内镜下的红色及重度曲张静脉较白色及轻度的出血风险要大得多，曲张静脉壁的张力和曲张静脉丛的大小及内部压力有关， 也被认为是静脉破裂出血的关键因素；肝脏血流动力学因素：肝脏血流动力学状态能反映曲张静脉破裂出血的病理生理变化 认为若肝静脉压力梯度(hepatic venous pressure gradient，HVPG)是曲张静脉破裂出血的独立危险因素，若HVPG小于12mmHg，则不会出血。脾肿大和脾功能亢进的治疗门静脉高压症患者几乎全部有脾大现象，多数并有不同程度的脾功能亢进。凡患者有明显的脾脏肿大及显著的脾功能亢进者，应争取做脾切除术。临床上已证明，单纯的脾动脉结扎不能彻底纠正脾功能亢进现象， 而脾切除后则不仅脾功能亢进能得到矫正，且对食管静脉曲张及腹水等也有间接的帮助。随访结果发现凡手术前未曾有过呕血史者，手术后亦多不出血，似有预防出血或延缓病程的作用。脾切除术后，除可发生一般大手术后可能发生的并发症外，尚有若干比较特殊的并发症需妥善预防与处理：腹内出血：巨脾症切除后之腹内出血为术后常见严重并发症之一，有时可致死亡。出血的原因不一定是由于脾蒂大血管的处理不善，更多的是因脾与膈肌等周围组织有粘连，分离后粘连面渗血不止。此种细小的渗血因暴露不佳可能在手术时不被发现，而术后由于脾窝空虚，膈肌上下移动，加上患者肝功能差凝血功能障碍，凝血困难，往往可积成多量出血， 甚至引起休克， 因此，在脾切除术时对脾周围组织如膈肌、胰尾、脾蒂等处的小出血点应特别小心止血 在脾切除术后常在膈下或脾蒂附近放置一根橡皮管引流，万一有出血可以立即发现；血栓形成：脾切除后血小板常有明显升高 有时可高达100万以上，持续时间可达23周之久；加之手术时静脉壁可能遭受创伤，术后腹内有时能发生感染(胰尾切除者机会更多)，又由于患者术后往往长期卧床不活动，均可能造成脾静脉内之血栓形成，甚至延及肠系膜上静脉、门静脉，诱发腹水、肝衰等；因此患者术后血小板升高过多者， 应考虑使用肝素抗凝剂，并给大量抗菌药物；长期发热：脾切除后高热不退(39以上持续2周左右)颇为常见，文献报道约在10%以上；此种持续发热的原因是多方面的 上述膈下血肿的继发感染及静脉内的血栓形成 即为重要原因之一；胰尾损伤后胰液外渗，附近组织被消化后产生吸收热，亦有可能。总之，脾切除术后之发热，仍然不外是一种炎症表现，尤以膈下血肿之继发感染最属常见。腹水的治疗腹水发生的机制比较复杂，其原因是多方面的，因此治疗一般应采取综合疗法。但肝硬化引起的腹水本身很少成为外科手术的适应证，主要以内科治疗为主，如增加营养、改善贫血、限制盐食， 用各种利尿药如氢氯噻嗪(双氢克尿塞)，3次/d，每次2550mg以增加腹水之排泄，临床上均有一定的疗效。外科治疗方法有腹水颈内静脉转流术、 分流术、TIPS、肝移植等。门脉高压症预后及预防门脉高压症预后治疗门脉高压症 ，肝移植的作用是显著的， 这一治疗方法极大地改变了这类患者的结果，20世纪80年代，这类患者的5年存活机会仅有20% 而这类患者如选择移植，就有75%80%的5年生存机会。至今还没有其他方法能达到这种效果。门脉高压症预防1.人群预防 本病的人群预防主要针对血吸虫性肝硬化和肝炎后肝硬化实施， 方法同血吸虫性肝病和肝硬化。2.个人预防(1)一级预防：防治病毒性肝炎。 防治血吸虫性肝病。抓紧肝硬化早期的治疗。 (2)二级预防：本病的早期可无任何症状 而一旦出现症状又往往比较凶险， 故有必要对患者肝炎后肝硬化和血吸虫性肝硬化的患者结合健康体检定期随访，以早期发现、早期治疗。(3)三级预防：门脉高压症的三级预防针对食管静脉曲张破裂出血、顽固性腹水、肝性脑病而言。食管静脉破裂出血时可采用非手术疗法和手术疗法。非手术疗法包括三腔管气囊压迫， 内镜下止血、局部灌注止血药、静脉滴注垂体后叶素等。 有报道使用生长抑素八肽-奥曲肽(sandostatin)治疗食管静脉曲张破裂出血取得显著疗效 ，手术