药剂科质量安全管理与持续改进评价标准

药剂科医疗质量考核标准科室： 考核日期：项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一、质量管理1031.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实科室质量管理小组工作制度，体现科室全面质量管理与持续改进。有本科工作统计数据资料，各类登记本登记规范。科主任不了解科室全面质量管理内容，对质量存在问题的改进缺乏计划性。科室质量管理小组未有效开展质量管理,科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进。工作统计数据资料，各类登记本登记缺陷。1 1 122.每月召开一次科室质量持续改进工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录未按规定召开科室质量持续改进工作会议。缺改进措施及督办记录，未体现全面、全过程质量管理。1133.制定科室全员培训计划和主治医师以上专业人员的业务培训规划。医师每月进行科内理论考核1次，一季度操作考核1次。缺科室培训计划。缺科内业务学习记录；缺考核记录。抽查考核不合格，每人次扣1分。11124.科室必须建立药学技术人员档案；落实医院药剂科各项规章制度。无药学技术人员档案。抽查药剂科各项规章制度一项落实不利。11二、依法执业1551.在临床用药全过程中贯彻落实药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定处方管理办法等有关法律规范，制定医院“药品目录”，满足临床及医保患者的用药要求。缺相关法律法规文件。工作人员对相关法律内容不了解。缺医院“药品目录”；未及时更新医院“药品目录”。212102.建立医院药事管理委员会并正常开展工作。要求药剂科主持院药事管理委员工作，人员组成符合规定，有明确职责，定期召开会议，有记录，制定本院抗生素应用相关制度及规定。讨论同意引进新药和删除的药品，讨论医院用药中存在的问题，并提出干预措施，建立新药申请制度与程序。药事委员会未正常开展工作或开展工作无记录。药事委员会活动内容记录不规范。未对临床用药及药品引进与删除进行讨论与干预。药剂科对药事委员会讨论决定的事项未能进行贯彻执行。未建立新药申请制度与程序或未得到落实。22222三、服务与安全、15101.门诊：要求门诊药房实行窗口发药，有向患者进行交待用药注意事项，有文明服务规范及用语，有合理用药的宣教设施。设立门诊用药咨询服务，有药师为患者提供咨询服务。有门诊处方审核制度，要求处方复核率100%。处方合格率95%无文明服务规范及用语或工作人员未落实。无合理用药宣教设施。未设立用药咨询或药师提供的咨询不能满足患者合理需要。门诊处方复核率达不到100%。处方合格率不达标。2222252.急诊：设立急诊药房，应有“急诊用药目录”，并确保药品供应，急诊药品应能满足急诊、危重病人突发公共卫生事件药品应急管理预案、制度及程序。无“急诊用药目录”；未及时更新目录。药品供应不能满足各种应急情况的救治需要或储备不足。未制定急救应急用药应对预案。221四、药品质量监控25121.建立药品质量监控体系：药剂科有质量管理与持续改进方案，成立质量监控组织，有药品发现质量问题时的应急措施（换药、召回）和实施情况，质量管理组织应定期召开工作会议，体现质量管理的持续改进。医院使用的药品应全部是国家批准上市的药品。缺质量管理与持续改进方案。未建立质量监控组织。无发现质量问题时处理的应急措施。质量管理工作未体现持续改进。科室工作人员对质量管理与持续改进工作情况不知晓。33222132.药品供应、调剂管理：药品应在安全、整齐、清洁的环境中分类定位储存、准备和配发，对麻醉、精神、医疗用毒性药品、放射性药品按国家有关规定进行管理和储存，有严格的使用管理规范与程序。要求库内药品标签清楚，储存适当，避热避光，有药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序，并能得到切实执行。有对处方的审查（如配伍禁忌、超剂量、滥用等）、核对、调剂、发药的程序与管理制度。药品调配差错按规定程序及时报告药品未分类定位储存。麻醉、精神、医疗用毒性药物药品、放射性药品等未按规定管理储存。检查麻醉、精神药品登记本缺陷。药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序未得到切实执行或发现变质、过期药品。未对麻醉、精神药品处方进行有效审查与核对或发现问题未给予及时有效干预。出现药品调配差错，未及时上报或未采取补救措施。222322五、合理用药管理35101.实施临床药师制，开展临床药学工作，指导临床合理用药。有临床药师培训机制，临床药师参与临床查房、会诊、抢救及病例讨论，提出药物诊疗意见，为医师、提供临床用药信息咨询。无临床药师培训与教育的计划。临床药师未参与临床药学工作。临床医师对临床药师工作情况不了解。不能提供临床药师参与查房、会诊、抢救、病例讨论的记录。临床药师参与临床查房、会诊、抢救及病例讨论记录不规范。22132102.建立与完善药物不良反应监测机制，开展临床合理用药管理，有药物不良反应报告制度、程序及相关工作记录。3.建立处方点评制度并落实。发现药物不良反应漏报情况，每次扣1分。药物不良反应工作记录缺陷。缺处方点评制度。处方点评制度未落实。随机抽查每月门诊处方点评10份，1份不合格扣2分。1232 2154.定期或不定期出版药讯，举办讲座，与院感、检验科联合为临床医师发布合理使用抗菌药物的信息，为临床提供多种形式的合理用药教育。科主任及各专业组负责人应主动下临床科室征求意见。应为临床提供药品使用注意事项及相关信息，特殊药品、新采购药品应提供详细的说明书面文件。未能开展多种形式的合理用药教育。药讯出版不及时或内容无指导作用。不能及时下临床征求意