CRRT的简介及其临床应用.ppt

1,CRRT简介及其临床应用,厦门市第二医院肾内科黄世阳,2,CRRT的简介CRRT的历史背景CRRT的基本原理,3,CRRT.(ContinuousRenalReplacementTherapy)治疗主要是模仿人的自然肾脏功能（连续性滤出）。温和地维持病人的废物清除、体液量平衡、电解质和酸碱度平衡等，使病人的内环境得到持续的平衡，减少脏器的工作压力，保护器官免受进一步的损害，为身体机能的恢复创造有利条件。,4,在过去的10-15年里，CRRT已经在欧美的IntensiveCareMedicine确立了其治疗重症病人急性肾衰竭的重要性。在中国，重症护理医学和ICU的发展已有10年，但一直未有重视CRRT等在ICU的应用。直至约在1998年，金宝公司利用在世界其它国家积累的经验，才把CRRT带到中国！,5,6,7,合成膜的疏水性和表面电荷使其能吸附炎症介质,水凝胶膜（AN69)的膜表面及孔道均参与吸附，故吸附量最大,亲水性磺酸群及疏水性烷基氰区的独有比例,能提供优良的机械特性,通透性及生物相容性。,高通量膜（AN69）,8,CRRT膜对炎症介质清除和吸附作用,多数合成膜，如聚丙烯晴(PAN)、聚砜(PS)和聚胺(PA)膜允许分子量30KD以下分子通过，而多数炎症介质分子量在10-20KD,有生物活性的TNF三聚体分子量50KD对流转运（血液滤过）较弥散转运（血液透析）更利于清除中分子物质（大部分炎症介质和细胞因子）合成膜的疏水性和表面负电荷能吸附蛋白质水凝胶膜（AN69)的膜表面与孔道均参与吸附，故吸附量很大生物膜本身可吸附炎症介质，还能吸附并代谢炎症介质（如用于生物人工肝）,9,凝胶状,泡沫状,指状物,10,AN69膜对炎症介质的吸附作用,11,膜对内毒素和炎症介质的吸附作用,12,13,14,15,CRRT治疗时各种溶质的清除机制,16,目前CRRT常用的治疗模式,缓慢持续超滤（SCUF）持续静（动）-静脉血液滤过（CV/AVH）持续静（动）-静脉血液透析（CV/AVHD）持续静（动）-静脉血液透析滤过（CV/AVHDF）持续静-静脉高通量透析（CVVHFD）血浆置换（PEX）血浆吸附灌流（PAP）,17,CRRT的优点,更好控制容量,维持液体平衡,允许营养支持,改善心脏功能,减轻心肌水肿，降低LVEDP,清除心肌抑制因子,18,对颅内压的影响,维持低水平血尿素氮和肌酐，提高存活率,较快和较高肾功能恢复率,19,对急性肾衰竭病危者使用两种不同膜材料的死亡率比较,SchiffH,LangSM,KonigA,StrasserT,HaiderMC,HeldE,Biocompatiblemembranesinacuterenalfailure:aprospectivecase-controlledstudy,TheLancet1994;344,8922;570-572,20,IHD,CRRT,21,22,CRRT与IHD的比较,23,CRRT与IHD的比较,24,CRRT适应征,肾性适应征急慢性肾衰竭时的肾替代治疗重症病人发生急性肾衰竭合并下列情况时血液动力学不稳定液体负荷量过重处于高分解代谢状态脑水肿需要大量输液,25,CRRT适应征,肾性适应征慢性肾功能衰竭合并下列严重并发症时尿毒症性脑病尿毒症性心包炎尿毒症性神经病变,26,CRRT适应征,非肾性适应征全身炎症反应综合征（SIRS）、全身性感染、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）创伤或挤压综合征与横纹肌溶解综合征乳酸酸中毒急性坏死性胰腺炎心肺旁路（CPB）心肺转流术中与术后肿瘤溶解综合征慢性充血性心力衰竭,27,CRRT适应征,肝衰、肝性脑病、肝移植术后替代治疗ARF并多脏器功能障碍（MODS）严重电解质紊乱先天性代谢障碍如枫树糖尿病药物、毒物中毒严重烧伤恶性高热（中心温度395C）格林巴利综合征,28,CRRT治疗重症感染和感染性休克CRRT治疗ARDSCRRT治疗心力衰竭CRRT治疗急性重症胰腺炎CRRT治疗严重电解质、酸碱平衡紊乱,29,参与SIRS和MODS的可溶性介质,体液性介质,细胞性介质,补体TNF-a,凝血系统IL-1,IL-6,IL-8,激肽系统血小板活化因子NO花生四烯酸代谢产物氧自由基抗炎介质IL-10,30,重症感染和感染性休克的治疗,感染病灶的引流,合理的抗生素应用,改善器官灌流,改善组织氧供与氧耗,炎症调控血液滤过治疗,31,CVVH对重症感染炎症介质的影响,AN69膜具有较好的生物相容性，不刺激机体产生大量的炎症介质,CVVH可以部分的清除IL-1B,C3a和C5a,CVVH对血滤前后炎症介质浓度与CVVH流量较低导致的清除效率低有关,CVVH对炎症介质的清除作用除与炎症介质的分子量有关外，还与炎症介质的蛋白结合率、活性状态等有关,32,高流量血滤在感染性休克中的作用,目的：评估高流量血滤对感染性休克患者血流动力学和细胞因子的影响方法：随机cross-over试验，患者随机接受8hHVHF(6l/h)或8hCVVH(1l/h)检测指标：血流动力学、去甲肾上腺素需要量、血清C3a、C5aIL-2、IL-8IL-10和TNF的含量,33,低流量CRRT对重症感染和感染休克疗效的影响,作者动物模型治疗量主要结果,Stein内毒素休克猪20ml/kg/h血流动力学无改善,Gomez大肠杆菌感染狗16ml/kg/h血流动力学无改善,Gomez大肠杆菌感染狗27ml/kg/h心肌收缩力增强，其他血流动力学无改善,Freeman感染性休克狗600ml/h血流动力学和存活率无改善,Murphey内毒素休克猪33ml/kg/h心肺功能无改善,34,高流量CRRT对重症感染和感染性休克疗效的影响,作者动物模型治疗量主要结果,Lee金葡菌感染猪133ml/kg/h存活率显著升高,Grooteadont内毒素休克猪162ml/kg/h动脉压升高，右室射血分数和心输出量增加,Grooteadont小肠缺血再灌注猪动脉血压升高，心输出量增加，小肠缺血减轻，24h存活率升高,Rogiers急性内毒素休克狗107ml/kg/h血流动力学改善,35,结果：,HVHF组与CVVH组期间CVPCIPAWP和液体平衡均无显著差异，但HVHF组MAP明显高于CVVH组。维持MAP70mmhg,HVHF组去甲肾上腺素需要量显著低于CVVH组（分别较血滤前降低10.5ug/min和1.0ug/min)HVHF组与CVVH组血清C3a和C5a含量均显著降低，HVHF组显著低于CVVH组HVHF组与CVVH组血清IL-10的含量均降低，但两组没有显著差异HVHF组与CVVH组IL-2、IL-8和TNF的血清含量均无显著变化,36,SIRS在重症感染和感染性休克的发生、发展中发挥重要的作用CVVH通过吸附和对流清除重症感染和感染性休克部分炎症介质，清除程度随流量的增加而增强大多数动物和临床实验表明，低流量CVVH不能显著改善重症感染患者血流动力学状态和预后HVHF有利于改善重症感染患者的血流动力学，但对患者预后的影响尚需大规模的前瞻对比研究和进一步明确,37,ARDS机体呼吸功能的改变ARDS机体呼吸力学的改变CRRT在ARDS治疗中的作用,38,ARDS的呼吸功能改变,潮气量、分钟通气量下降呼吸频率增快呼气末二氧化碳减少（早期）或增高（晚期）死腔率（Vd/Vt)增加动脉氧分压和血氧饱和度下降肺内分流率增加,39,ARDS的呼吸力学改变,气道压力增加（气道峰压、平均气道压、平台压增加）,气道阻力增加,肺顺应性下降,40,EffectsofCRRTonARDS(summary),CRRTonARDS,改善肺顺应性,减少分流和死腔通气,降低通气条件,降低肺动脉压,降低气道压,改善氧代谢,减轻肺水肿,增加通气,改善氧合,41,心力衰竭血液动力学变化,中心静脉压增高肺充血水肿，机体缺氧体循环淤血及胃肠/肝功能损害肾功能损害及尿量减少对中枢神经系统影响,42,心力衰竭的传统治疗,卧床休息防治病因，消除病因控制钠水入量改善心肌舒缩功能减轻心脏前后负荷利尿消除水肿机械辅助（IABP),43,CRRT治疗心力衰竭的适应症,顽固性心力衰竭,心衰引起的慢性肺间质水肿,充血性心衰合并严重并发症,心衰合并MODS/MOF,维持治疗（不能作心脏移植者）,心脏移植前的调节治疗,44,CRRT治疗心力衰竭常用方法,缓慢连续性超滤（超滤率低，不能有效清除溶质和炎症介质）缓慢连续性血液滤过+超滤（能有效清除溶质和潴留水钠）,45,EffectofCRRTonCHF,CRRT,改善水流动力学,纠正细胞因子失衡,纠正神经体液紊乱,重建内环境,改善肺功能,改善肾功能,减轻内脏充血,46,急性胰腺炎发病机制及病程,活性胰酶等的局部和全身损伤炎症介质的过度激活胰腺微循环障碍和血液流变学改变,47,CRRT对炎症细胞的清除（峰值浓度假说）,CRRT,注射内毒素,时间,动物注射内毒素后，血中促炎和抗炎症浓度交替出现，而CRRT能削弱各峰的高度，降低炎症反应和细胞抑制的程度，减轻病情改善体液和细胞免疫反应。,LPS,TNF,IL-1,IL-6,IL-8,48,CRRT治疗AP的特点,不只限于清除AP代谢毒素，还清除炎症介质，阻断病理生理过程，促进康复和减少并发症稳定的血流动力学，保证AP营养支持和药物应用，为危重病人的救治创造条件保持内环境稳定，为原发病的治疗赢得时间不限于AP合并ARF的肾脏替代治疗，还对AP本身、AP并发ARDS、胃肠肝功能损害的治疗中发挥重要作用,49,严重水钠潴留伴明显的器官水肿,重度血钠异常（小于115或大于160mmol/l）,高钾血症（大于6.5mmol/I),重度酸中毒(PH小于7.1）,CRRT治疗严重电解质、酸碱平衡紊乱,50,未来发展趋势预防性使用CRRT在主要症状如ARF、ARDS、SIRS或MODS出现前，提早开始CVVH,控制炎症介质或细胞因子的产生，防止严重症状的发生，提高病人存活率，缩短病人住院时间等。,在欧洲已被广泛认同,51,CRRT的未来发展及讨论,CRRT是ICU中一项比较新的治疗技术，它对机体内环境的稳定起到良好的纠正与维持作用，有广阔的应用前景。CRRT在治疗的时机、适应症、临床意义等方面仍存在很多争议；在重症病人的治疗中，有关抗凝方式，营养物质的提供与药物剂量的