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文档简介

STEMI的再灌注策略,2012.9.16潢川,时间就是心肌时间就是生命,治疗开始时间决定再灌注治疗的获益程度,溶栓治疗就诊至开始溶栓时间,直接PCI就诊至首次球囊扩张时间,(数据来自GRACE注册研究),就诊至开始溶栓时间(min),就诊至首次球囊扩张时间(min),6个月死亡率(%),6个月死亡率(%),一、院前急救,AMI症状的早期识别迅速呼叫120或其他医疗急救系统早期一般处理(吸氧、吗啡、阿司匹林等)心跳骤停者早期心肺复苏、高级生命支持院前溶栓(不必等待心肌生化标志物结果),STEMI院前急救及转运流程,入院前溶栓治疗,BonnefoyE,etal.Lancet.2002.360:825.,CAPTIM,主要终点:死亡或再发心梗或卒中,1年时死亡,入院前溶栓治疗,直接PCI,Log秩检验:P=1.27,Age-adjustedsurvivalcurves,入院前溶栓,直接PCI,院内溶栓治疗,无再灌注措施,USIC2000研究:3小时入院患者的1年存活率,DanchinNetal,3小时入院患者的1年存活率,1年存活率,天,瑞典RiksHIA注册研究,N=26205,7.5%,5.5%,4.2%,10.5%,9.5%,7.0%,StenestrandetalJAMA2006;296:1749,再灌注2小时,时间(天),时间(天),累积死亡率,累积死亡率,二、再灌注治疗策略的选择及评价,PCIvs.溶栓直接PCI补救PCI易化PCI延迟PCI,Lancet2003;361:1320,23RCTs荟萃分析结果(n=7739),PCIvs.溶栓,转运行直接PCIvs就地溶栓5RCTs*荟萃分析结果(n=2911),*LIMI,PRAGUE1361:1320,PRAGUE-2试验30天死亡率比较,EurHeartJ2003;24:94104,发病早期(3h)来院不适合介入治疗导管室占用/无导管室血管入路困难无法到达技术熟练的介入中心介入治疗会有延误转运距离过长DoortoBalloon时间90minPCI开始时间比溶栓延迟1h,技术熟练的PCI中心术者经验75例/年手术组直接PCI经验36例/年DoortoBalloon时间3h来院诊断有疑问,首选溶栓,首选PCI,直接PCI(PrimaryPCI)定义AMI发病12h内对IRA行PCI,未经溶栓治疗高危患者获益明显75岁OMI史首次SBP100次/min就诊时心功能Killip级前壁STEMI急性期仅扩张IRA血流动力学不稳定者需IABP支持心源性休克者因挽救生命需要可同台行完全血运重建急诊植入支架效果优于单纯PTCA,补救PCI(RescuePCI)定义对溶栓治疗后仍未开通的冠脉行PCI溶栓后4560min如无冠脉开通征象可行补救PCI,旨在使IRA再通、挽救心肌、改善梗塞区愈合,Circulation1994;90:2280-2284,随机对照试验首次前壁心梗且溶栓失败病人补救PTCA(n=78)Vs保守治疗(n=73),Circulation.2005;111:1725-1728,REACT试验,英国多中心随机试验(n=427)AMI发病6h之内溶栓,溶栓90min后ST段下降50%者分3组,溶栓治疗失败补救PCI:可行!,介入治疗保守治疗,事件数/样本量,00.511.522.53,相对危险(RR),死亡/再发心梗,ColletJP,MontalescotG,LeMayM,BorentainM,GerschlikA.JACC2006,POBA研究,支架研究,易化PCI(FacilitatedPCI)定义发病12h内有计划的PCI,且在PCI前行血栓解聚治疗,以减少就医至直接PCI之间时间的延搁所带来的影响术前提高血管开通率有助改善PCI成功率和临床疗效为药物治疗和PCI的协同提供桥梁,可能有应用前景早期试验(BRAVE、PACT)为阴性结果大规模随机对照研究ASSENT-4的结果令人失望,ASSENT-4PCI研究90天随访结果,(%),易化PCI令人失望,Lancet2006;367:569-78,延迟PCI(DelayedPCI),Openarteryhypothesis,与药物治疗相比,延期PCI开通已闭塞的梗死动脉可使死亡、再次心梗或IV级心衰复合终点下降,OAT研究设计,HochmanJSetal.NEJM2006;355:2395-407,OAT主要终点,死亡、MINYHAIV级,HochmanJS,etal.NEJM2006,355:2395-407,(HR=1.16,p=0.20),%,MI,非致死MI,心脏生化标志物,死亡,NYHAIV级心衰,p=0.13,p=0.08,p0.001,p=0.83,p=0.92,OAT主要终点,OAT研究者的结论,对病情稳定、存在高危因素且IRA闭塞者,于心梗后328天(中位数8天)行介入治疗,平均随访3年的长期疗效并不优于药物治疗与药物治疗相比,PCI组再梗死有增加趋势,可能与血栓栓塞致心肌损伤及PCI损伤侧支循环有关对于OAT试验人群,更加积极的二级预防治疗措施(不包括再血管化)仍然是首要选择,如何看待OAT结果?,OAT与既往研究相比的优点PCI组同样进行了优化药物治疗,且两联抗血小板治疗比例远高于药物治疗组PCI组成功病例中72%应用了IIb/IIIa拮抗剂OAT的不足和局限PCI组成功率(达到TIMI3级血流)仅82%仅8%接受药物洗脱支架治疗未达到完全再血管化(18%多支病变,仅7%干预非IRA)各中心PCI技术水平差异较大(平均每中心入选不足10例)药物组30d内和30d后分别有3%和6%的病人交叉至PCI组从AMI发病到随机(PCI)的中位数时间为8天随访率低(2年为66%,3年为44),三、药物辅助治疗,氯吡格雷GPIIb/IIIa拮抗剂肝素/低分子肝素Xa因子抑制剂,氯吡格雷在STEMI中的应用,溶栓,ASA,肝素,氯吡格雷300mg+75mgqd,冠脉造影(2-8days),随机分组,安慰剂,试验用药,30天临床随访,两组均开放服用维持量,CLARITYTIMI-28试验,随机、双盲、安慰剂对照试验3491pts,年龄18-75岁,STEMI12hrs,试验设计,NEJM2005;352:11791189,主要终点:SCA证实血流TIMI0/1级或SCA前死亡/再梗死,Placebo,Clopidogrel,P=0.00000036,OddsRatio0.64(95%CI0.53-0.76),1.0,0.4,0.6,0.8,1.2,1.6,Clopidogrelbetter,Placebobetter,n=1752,n=1739,36%OddsReduction,CLARITYTIMI-28试验,标准溶栓和ASA治疗+氯吡格雷可增加梗死相关动脉开通率,NEJM2005;352:11791189,终点事件(%),0,5,10,15,0,5,10,15,20,25,30,Placebo,Clopidogrel,OddsRatio0.80(95%CI0.65-0.97)P=0.026,20%,CLARITYTIMI-28试验,30天临床联合终点事件,心性死亡、MI、UTVR,days,COMMIT/CCS-2试验,Dayssincerandomisation(upto28days),Event(%),9%RRR(P=0.002),Placebo+ASA:2311events(10.1%),Clopidogrel+ASA:2125events(9.3%),随机化后天数(d),死亡、MI、中风,氯吡格雷减少AMI患者缺血复发事件(28d),中国1250家医院参加的多中心、随机、双盲临床试验N=45851,Lancet2005;366:160721,入院前应用氯吡格雷,当无条件提前使用时或不太可能进行外科手术时,应尽早使用高负荷剂量氯吡格雷,ADMIRAL研究GPIIb/IIIa抑制剂治疗可行!,Montalescotetal.NEJM2001,累积事件率(%),0,20,%,10,随机化后时间(天),死亡/心梗/紧急TVR,支架+阿昔单抗支架+安慰剂,阿昔单抗治疗对STEMI死亡率的影响,DeLuca,G.etal.JAMA2005;293:1759-1765.,6-12月,阿昔单抗更好,对照药更好,比数比(95%CI),荟萃分析:ISAR-2,ACE和ADMIRAL研究随访3年的结果:GPI治疗组死亡/心梗率下降,死亡或心肌梗死,Montalescotetal.EHJ2007;28:443,死亡,无事件生存,尽早应用IIb/IIIa受体拮抗剂!,RELAx-AMI随机对照研究,(%),PCI术前,PCI术后,JACC,2007;49:1517-1524,P=0.001,P=0.02,P=0.03,P=0.001,ER:急诊室;MBG:心肌灌注显影分级,RCT的荟萃分析依诺肝素在STEMI治疗中的作用(n=27000),再发心梗,依诺肝素更好,UFH更好,N=27131,30天,死亡,总体,0.92(0.84,1.01),ExTRACT,ASSENT-3Plus,ASSENT-3,BAIRD,ENTIRE,HARTII,1,0.2,5,0.2,1,5,0.64(0.53,0.78),依诺肝素更好,UFH更好,Personalcommunication.,STEMI6h适合溶栓,医生选择溶栓剂(TNK,tPA,rPA,SK),依诺肝素75y:30mgIVbolusSC1.0mg/kgq12h(住院期)75y:NobolusSC0.75mg/kgq12h(住院期8天)肌酐清除率30:1.0mg/kgq24h,双盲,ASA,30天主要疗效终点:死亡或非致死性MI30天主要安全终点:TIMI主要出血事件,UFH60U/kgbolus(4000U)Inf12U/kg/h(1000U/h)用药时间:至少48h由医生决定是否延长,TIMI25研究设计,(48个国家,674个中心,N=20479),NEnglJMed.2006;354:1477-88,RRPvalue,0.920.11,0.670.0001,0.74.0008,%,UFH,ENOX,TIMI25研究30天疗效终点,UFH,ENOX,%Events,主要出血(致死性+非致死性),颅内出血,ARD0.7%RR1.53P0.0001,ARD0.1%RR1.27P=0.14,非致死主要出

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