儿科病历书写要求

儿科病历书写要求1 .(1)与现役兵相同或相似的疾病。(2)急性传染病的历史。(3)药物等过敏史。(4)创伤、手术史。2 .个人史必须从以下四个方面重点说明：(1)出生史：分娩、分娩、怀孕、生产方式(顺产或难产)、分娩方式和地点(新法或区)法律，医院或家庭)，出生时体重，出生时的情况，必要时向母亲询问怀孕期间的营养和健康状况。(2)喂养历史：哺乳方法(母乳、人工、混合喂养)；人工喂养的原因，乳制品种类(牛奶粉末，鲜奶)，放置方法，重量(每天几次，每毫升数)；辅助食品添加日期、类型、重量还有方法、原因日期和困难吗？(婴儿营养不良及消化功能障碍者应重点说明。年纪大的孩子但是要咨询饮食习惯和目前的食谱、食欲、大便。)，以获取详细信息(3)生育史：身体发育(什么时候可以立起头，可以一个人坐，可以一个人走路，什么时候出第一颗牙，身高和体重增加)长情况)，智力发展(笑声、认识、单词和短名称；如果已经入学，就要询问他的学习成绩和一般活动)。(4)接种疫苗的历史：结核病、麻疹、小儿麻痹症、脑膜炎、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、对乙型肝炎等疾病的疫苗接种记录了接种时的年龄、反应和最近的疫苗接种时间。(卡介苗接种后是否复查6周，结果如何？)3 .(1)家庭和亲密接触者的健康状况。(2)家族性或遗传性疾病的历史和传染病的历史。(3)父母的年龄、职业、近亲是否结婚。(4)母亲的生育状况，怀孕健康状况。(5)同胞的健康状况(死者应询问死亡原因和死亡年龄)。4 .体检。(1)体重、体温、呼吸、脉搏(血压、身体长度、头部周长、胸围的测定取决于年龄和状态)、营养状态、精神状态(灵活、迟钝、安静、烦躁)、皮肤弹性、皮下脂肪的分布和扩充有没有度，皮疹或沉积点。(2)头部及其器官：颅骨缝合闭合情况、门(大小、闭合、凹)、颅骨软化与否；ITZY非鼻紫色和鼻扇；口腔(是否有气味、口臭)；嘴唇(没有颜色、疱疹、裂缝、溃疡、变形、色素沉着、嘴角是否有溃疡、牙齿(是否有水、形状、蛀牙)、牙龈(颜色、肿胀、溃疡)、出血，化脓性)，舌头(形态，舌质，颜色，舌苔，乳头，没有溃疡，异常色素，动作，对称，是否扩大出口)，舌带(没有溃疡，太短)。舌下是否有囊肿，口腔粘膜(颜色，腮腺管开放以口腔为例，有弥撒分支、溃疡、麻疹粘膜分支、腭、腭裂、无腭裂、上皮珠、弥撒分支、溃疡)，咽(颜色，吞咽，吊桥)，颈部(嘶哑，失音，无呼吸音)，杏仁身体(没有大小、充血程度、分泌物或假膜)。(3)胸部：胸腔是否有畸形(鸡胸、肋骨珠子、许氏骨)，是否有三格皮。心前站是否有隆起，是否有心系大小和位置(包括上限和左右边缘)。心脏的左边界可以以左边线为基准，右边界可以以胸骨的右边线为基准进行记录内部或外部几厘米)。心脏听诊。(4)腹部：肚脐是否有出血、分泌物和脐疝。(5)肛门：畸形、逃跑和肛门开裂。(6)外部生殖器官：男性外部生殖器官的形状，睾丸是否下降，阴囊水肿，疝和外皮积液是否有；女人性尿道，阴道是否有畸形和分泌物。(7)肢体：是否有畸形(“o”或“x”