出血和凝血机制的介绍ppt课件VIP

血凝监测、重症医学教室、第一节概述、生理状况、血液在循环系统中流动，另一方面必须维持在流体状态下不凝固，一旦发生伤口，正常的止血机制可以达到止血的目的。 正常止血机制包括血管收缩和血小板反应、凝血和抗凝血系统、纤溶系统。 在正常情况下，凝血和抗凝系统保持动态平衡，失去平衡可导致异常出血和血栓。 由于围手术期、原发病、基础疾病、手术麻醉的适应、手术大出血后大量输血输液及手术后严重并发症等因素，影响小血管功能、血小板数和功能、凝血抗凝机制及纤维蛋白溶解系统等一些止血机制而引起出血和血栓形成。 因此，凝血功能评价和临床与实验室监测在全周手术期，及时了解病情的变化，采取有效的治疗措施。 本章介绍凝血异常的临床监测、实验室监测及凝血监测的临床应用。正常止血和凝血机制，一、止血机制血小板要素凝血要素，一)血管要素，血管损伤血管收缩胶原蛋白暴露组织因子释放出血因子活化5-HT血小板粘附内外源性凝血血管外TXA2凝集系统活化血肿压迫释放血流慢的血小板血栓止血(二)血小板因子， 血管损伤血小板凝集白色血栓磷脂酶血小板膜磷脂阿拉丁(TXA2)血小板凝集血管收缩止血：(3)凝血因子，1，凝集变形的血小板膜磷脂转位提供了凝血过程所需的磷脂表面PF3。 2 .组织损伤，组织因子释放。 3因子与胶原纤维接触，启动内外性凝血系统，形成以白色血栓为核心的纤维蛋白网。 4、血栓收缩蛋白作用下红细胞、白细胞停留在纤维蛋白网，形成红血栓，紧贴血管壁，堵塞伤口止血。二、凝血机制；(一).正常凝血机制1 .凝血因子：凝血酶因子：I (纤维蛋白原)纤维蛋白a、b肽Ca2纤维蛋白原的纤维蛋白原聚合物， II (凝血酶原) Xa凝血酶AT-III肽段F1 2蛋白质组学SIII (组织因子) IV (钙离子) v (不稳定因子)， VII (稳定因子) a.pt(prothrombineme )值b.V-k肝功能c .给予新鲜血浆可以修正vibraid (血友病甲因子) IX (血小板复合因子II)X(stuart-prower因子) XI (血浆凝固产酶前体) XII(Hageman因子) XII (纤维蛋白稳定因子) PK (激肽释放酶原) HMWK (高分子量激肽原) hmwxiipk激肽释放酶XIIa， 2、凝血途径内原发性：XIIXIIa外：组织损伤xixiaviixaixa.iv.viiviia.iii.IVP F3 plxxaaptt， Xa (凝血酶) iixa.v.ca2pt (prothrombinime ) pltt凝血酶I纤维蛋白单色谱多聚体Ca2 XIIIaXIII不溶性多聚体， (2)抗凝血系统1 .抗凝血因子AT-III (抗凝血酶anti thrombin-iii )肝素(Heparin )低分子肝素(Nadroparin )蛋白c失活AT-III凝血酶、a、XIa、IXa、Xa、PK肝素失活蛋白c失活PCC ，2 .纤维蛋白分解t-PA tissueplasminogeactivator )质粒质粒多肽片段XYED-二聚体多肽a，b， CDD维生素FDP (fibrindegradionationproduct )3p () FDP 20 mg/LD -二聚体()，出血的临床监测：实验室的监测、一、临床监测主要包括出血史、出血倾向、诱因、过敏史、职业史、家族史及完整体格检查。如需详细资讯，请参阅下表。出血患者临床监测、项日具体内容出血点、淤血、咯血、吐血、血尿出血部位皮肤、黏膜(口腔、鼻腔)、肌肉、消化道、泌尿管、关节出血情况出血的时间、频率、严重性、自发性或外伤出血、拔牙后或术后出血诱因出血与食物、接触物、 既往有药物等相关过敏史，同时也有荨麻疹、低血压状态等职业史，与重金属、有毒化学物质、有毒气体接触的职业药物史、解热镇痛药、抗凝药、抗血小板药、血浆替代剂、止血药家族史家族类似的出血状况、尿毒症、肝病、感染、恶性病史体检体征、皮肤粘膜出血点、淤血斑、 淋巴结肿大、肝脾肿大、腹部、胸部生命体征等是否从事，2、凝血机制异常引起的出血a不能单纯用局部因素说明，出血b自发性出血和轻微外伤引起的出血不能停止，c同时有多个部位出血的d家族遗传史和出血史，e是容易引起出血的系统性疾病，如重症，(二)凝血机制异常的环节分析，根据不同的临床出血特征，可以从以下几个环节进行分析： 1、血管因子2、血小板计数异常或功能缺陷： a原发性或继发性血小板减少症b原发性血小板增多症c血小板功能缺陷3、凝血因子不足4、纤维蛋白溶解亢进。 (三)病情动态监测：出血部位监测：皮肤、黏膜、伤口、消化道、泌尿管、鼻咽部等； 凝血功能实验指标监测生命体征监测警惕并发症的发生。二、实验室监测由于机体止血凝血机制非常复杂，与止血凝血反应有关的因素极多，因此反映止血凝血功能的监测项目也很多。 不同监测项目从不同方面反映出止血凝血功能的变化，但与围手术期密切相关者主要有以下几点：(1)血管壁与血小板的相互作用检测实验，1、出血时间(bleedingtime，BT )为皮肤刺破至出血自然停止所需的时间。 可粗略估计血管壁和血小板的功能。 结果与操作者有关，重现性差，与临床观察到的围手术期止血情况无关，目前应用较少。 2、毛细血管脆性试验(capillaryfragmentility，CFT )又称束臂试验，采用肢体加压的方法使静脉充血，给毛细血管施加一定的内在压力，根据新出现的出血点的数量和大小来估计毛细血管的脆性。 正常值：男性05人，女性O10人。 毛细血管有缺陷时呈阳性，但无法鉴别是毛细血管还是血小板功能缺陷。(2)血小板检查实验，1、血小板计数(bloodplateletcount，BPC )为每单位容积血液中血小板的含量，正常值(100300)109/L。 低于正常值则显示血小板减少，多见于原发性或继发性血小板减少症。 2、血浆血小板第4因子(plateletfactor4，PF4)PF4是反映血小板活性的指标，正常值为2.893.2g/L。 PF4大于正常值时，常提示血栓形成前期或血栓形成期。(3)检测凝血机制的实验，1、全血凝血时间(clottingtime，CT )又称凝血时间，正常值：5min10min。 主要反映内源性凝血系统的凝血功能。 CT延长在凝血因子、570缺乏症中常见的严重凝血因子、x和纤维蛋白原缺乏的纤溶活动亢进的血液中有抗凝血物质等。 CT缩短可见于高凝固状态。2、活化全血凝固的时间(ACTivatedcoagulationtime，act )也称为活化硅藻土凝固的时间(celiteactivationtimet )，正常值： 90130s。该法常用于体外循环监测肝素的抗凝效应，计算肝素的用量。 3、白陶土部分凝固生酶时间(kaolinpartialthromboplastin，KPTT )正常值： 3242s。 KPTT主要反映内源性凝血系统的凝血功能。 KPTT比正常对照延长10s以上具有诊断意义。4、简易凝血活酶生成试验(simplethrombplatingenerationtest，STGT )检测内源性凝血过程第一阶段凝血因子有无缺陷。 本试验比KPTT敏感。 正常值： 10s14s。 5、凝血酶原时间(prothrombintime，PT )正常值： 12s1s。 PT主要是反映外源性凝血系统缺陷的筛查实验，PT比正常对照延长3s以上具有诊断意义。 PT延长显示凝血因子、x缺乏，获得性凝血因子、x缺乏多见于重症肝病、DIC、梗阻性黄疸或口服抗凝血剂过量等。 6、血浆纤维蛋白原定量(fibrinogen，Fg)24g/L。 Fg降低可见于DIC消耗性低凝固期和纤溶期、重症肝病等。 Fg的上升可见于血液的高凝状态。(四)检测纤维蛋白溶解的试验有1、凝血酶凝固时间(thrombinclottingtime，TCT )又称凝血酶时间(thrombintime，TT )，健康人为16-18s，比正常对照组延长3s以上具有诊断意义。 TT延长可见于血液FDP增加、血浆中肝素和肝素样物质含量增加、纤维蛋白原浓度降低、DIC等。2、血浆鱼精蛋白副凝血试验(plasmamaprotmineparacoagu1ation test，3Ptest )阳性见于DIC早期，但假阳性率高，需结合临床具体分析。 3 .纤维蛋白分解产物(FDP )和D-二聚体测定(D-dimer，D-D)FDP的正常值O6mg/L。 FDP20 mg/l具有诊断意义。 FDP升高可见于原发性或继发性纤溶、溶栓治疗、尿毒症等。 D-D是继发性纤溶的标志，正常为阴性的阳性是DIC诊断的辅助条件。(5)抗凝血酶活性及抗原含量(抗原素，at -: c及at -: ag )测定，at -: c的正常值： 96.6.4%； AT-:Ag的正常值： 364.lmg/L83.0rng/L。 上述指标下降多见于DIC、血栓形成、重症肝病等。(6)血栓弹性图(thrombobolactugram，TEG )和声凝分析仪(sonoclotanalyzer，SCT )两种测量方法均通过描绘离体凝血过程图分析血小板和凝血功能，后者比前者操作简单。第二节凝血监测仪在围手术期的应用，围手术期出血多为手术所致，但凝血功能障碍所致的出血易被忽视。 围手术期出血应从两个方面考虑，一是术前已存在凝血功能障碍性疾病，这取决于疾病的性质，需要认真做好术前准备，二是术中或术后出血不止，术中止血不足，除此之外，本来凝血功能障碍性疾病的加重或大量输血、继发性血小板和凝血另一方面，凝血功能的术前评价、对有凝血功能障碍的患者的术前风险评价，除了详细了解患者的症状、生命体征、病史、家族史、既往史之外，还有1、血小板数和品质的评价2、凝血因子的评价、(一)血小板数和品质的评价、血小板功能正常的话血小板100109/L以上， 大手术后无异常出血血小板(50100)109/L，严重外伤可能因血小板数量减少而发生出血倾向血小板(2050)109/L，轻度外伤时易出血，自发性出血少，术中和术后创面出血多，危险性高，手术禁忌。 术前应积极治疗血