临床经济学评价

临床经济学评价,王莉TheChineseCochraneCentre卫生部中国循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心四川大学华西医院循证医学与临床流行病学教研室2007.10.17,2,内容,一、什么是经济学评价二、经济学评价的内容与方法三、经济学评价举例四、临床经济学评价研究质量标准,3,一、什么是经济学评价,什么是卫生经济学？什么是临床经济学？什么是临床经济学评价？为什么要做经济学评价,4,卫生经济学(HealthEconomics),经济学,医学,卫生经济学,临床经济学,药物经济学,管理经济学,科研经济学,5,卫生经济学的定义(1),经济学是一门涉及稀缺资源利用结果的科学，卫生经济学涉及经济问题中特殊的健康及医疗保健部分（JacobsP：TheEconomicsofHealthandMedicalCare,1987),6,卫生经济学的定义(2),研究人群和组织是如何应用稀缺的资源，以达到健康的目的（生命的数量和质量）（Earl-SlaterA:DictionaryofHealthEconomics,1999),7,临床经济学的定义,临床经济学是应用卫生经济学理论、概念和方法去阐明和解决临床医疗服务中出现的现象及问题。（临床流行病学2001）,8,临床经济学评价,临床经济学评价指对不同医疗方案、干预措施的成本和结果进行识别/确认、测量、赋值并比较的过程,9,为什么要经济学评价,需要评价：,巨大卫生需求,资源稀缺,资源浪费,是否满足需要？,是否价有所值？,10,Underlyingprincipleofhealtheconomicevaluation,Scarcityofresourcecompetitioncomparison:optionAvs.optionBOptimisationofresourceusebetteroutcomesforminimizedcostsincrementalcostsdeserveincrementalbenefitsEquityofresourceallocationArrowDebreutheorem,Paretooptimality,11,临床评价的基本内容,经济性,有效性,安全性,12,二、经济学评价内容与方法,经济学评价指对不同医疗方案、干预措施的成本和结果进行识别/确认、测量、赋值并比较的过程,13,经济学评价模式,E:医疗资源利用的变化,F:非医疗资源利用的变化,G:非正式照护利用的变化,H:病人耗用时间的变化,A:健康干预项目,B:健康状况变化,成本,健康效果,C:健康固有价值,D:劳动生产率,I:干预引起未来资源利用的变化,14,1、成本,定义：消耗资源的价值，某项生产、服务等过程中消耗的物化劳动和活劳动的货币价值消耗资源的数量和单位成本医疗成本：劳务费、公务费、卫生业务费、卫生材料费、低值易耗品损耗费、固定资产折旧及大修等成本费用/收费,15,美国医院收费成本比率,16,成本分类,据服务成本与服务量的关系：固定成本：如房屋折旧费、职工固定工资等可变成本：如卫生材料费、水电费等混合成本据服务成本总额与服务量的关系：平均成本：总成本/总服务量，如例均成本边际成本：提供额外服务量的成本，如每增加一例治愈（或好转）病人需增加的成本,17,据成本特性：,直接成本：直接医疗成本：直接与疾病的诊断、治疗、康复及预防相关的成本直接非医疗成本：与提供医疗服务有关的非医疗成本间接成本：因病缺勤、误工、病休、残疾或失能、死亡、提早退休、失业对病人及家属劳动力影响造成的经济损失无形成本：由于疼痛、患病或治疗过程中不适造成的无形经济损失只计算与研究疾病有关的成本，不包括其他伴随疾病的治疗费用不同年份的医疗成本相加时，需要考虑通货膨胀的因素,18,2、经济学分析方法,19,经济评价中的成本和效果测量,20,1）成本效果分析,用什么测量效果：“自然”指标中间指标终点指标,21,成本效果分析,成本效果比较不同方案之间的成本效果比较成本效果比(C/E，E/C):比较项目相同的结果指标按照比值高低排序增量成本效果比：增量成本和增量效果测算单位效果的净成本:TheC/Eratioisessentiallytheincrementalpriceofobtainingaunithealtheffectfromagivenhealthintervention.,22,增量成本与效果,增加的成本与相应的效果比值，表示增加的效果是否值得边际成本与边际效果C12/E12=(C1-C2)/(E1-E2)C12/E12、C13/E13、C/E,23,增量成本效果(效用)分析,24,C/E与C/E的区别,25,增量成本与效果图示,效果E,成本C,A,B,O,CA/EA,CAB/EAB,CB/EB,26,增量成本与效果图示,效果E,成本C,A,B,O,CA/EA,CAB/EAB,CB/EB,C,CAC/EAC,CC/EC,A：20/100B：10/20C：30/60A-B:10/80A-C:-10/40,27,增量C/E与平均C/E,成本,QALYs,ETT,ECHO,Thallium,PET,Angiography,$3,000/QALY,$90,000/QALY,$110,000/QALY,注：55岁妇女的冠心病诊断,Source：AlanM.Garber,MD,PhD,andNeilA.Solomon,MD.Cost-EffectivenessofAlternativeTestStrategiesfortheDiagnosisofCoronaryArteryDisease.AnnalsofInternalMedicine,1999,130(9):719-728.,28,增量C/E与平均C/E,成本,QALYs,ETT,ECHO,Thallium,PET,Angiography,$86,000/QALY,$136,000/QALY,注：45岁男性的冠心病诊断,$822,000/QALY,29,2）成本效用分析,成本效用分析(CUA)生命质量（/QALY,/DALY，/YOLS)质量调整寿命年(Quality-AdjustedLifeYear,QALY)伤残调整寿命年(Disability-AdjustedLifeYear,DALY）挽救生命年(YOLS,yearsoflifesaved)健康年当量（health-yearequivalent,HYE）效用的测量方法：直观相似尺度法(Visualanaloguescale,VAS)时间权衡法(TimeTrade-offmethod,TTO)标准博弈法(StandardGamble,SG）,30,综合数量与生命质量的信息,A,B,0,0.6,0.7,1.0,生命质量,6,9,年,生命数量,A6年QoL为0.7=4.2QALYsB9年QoL为0.6=5.4QALYsB-A=0.8QALYs,31,生命质量与成本效用分析,A,B,死亡0,新药干预,无干预,获得的生命质量年（QALY）,完全健康1.0,生存期,32,肾透析与肾移植的生命质量比较,肾移植,肾透析,开始情景,死亡,期望寿命（年）,完全健康,1,0,生命质量标准化,A,B,A面积：QALY损失B面积：QALY获得,33,健康有关的生命质量,健康有关的生命质量（health-relatedqualityoflife,HrQol）或简称生命质量（qualityoflife）通用的调查表：用于了解人群的综合健康状况，可用于不同类型，不同严重程度的疾病的治疗，与疾病的特异程度无关有SF-36,SF-12,EuroQol,Nottinghamhealthprofile(NHP),Rosserindex,Sicknessimpactprofile(SIP)疾病的特异量表：仅限于了解某些特殊人群或某些具体疾病的健康状况如老年人综合评价量表（COPE),肿瘤量表、AQLQ等,34,生命质量的主要概念与属性,35,3）成本效益分析,成本效益分析（CBA)成本与效益均为货币单位可计算成本效益比(BCR)可计算净效益（效益-成本）,36,效益的计算方法,效益：健康结果的货币化转换方法：人力资本法(humancapital)意愿支付法(willingness-to-pay)显示偏好法(revealedpreference),37,3、完整和不完整经济学评价比较,效果,成本,经济学评价的四种可能结果,-+,-+,39,评价结果判定阈值,新技术更贵,新技术更便宜,新技术更有效,新技术更低效,优选新技术,优选老技术,最大可接受ICER,新技术更有效也更贵,新技术更便宜也更低效,40,三、临床经济学评价举例,样本量：10,000例（发病率100/10万）筛检方法直肠指检(DE)隐血(OB)+钡灌肠(BE)隐血阳性，进行钡灌肠直肠指检(DE)+乙结肠(SIG)直肠指检阴性者，进行乙结肠试验,例1：结肠癌普查成本-效果分析,41,不同筛检方法的敏感性和特异性,42,直肠指检(DE)：,肿瘤检出率10%,43,大便隐血(OB)：,肿瘤检出率80%，假阳性率10%,44,乙状结肠(SIG),肿瘤检出率85%,45,结肠癌普查成本-效果分析,总人数：100000患病人数：100,46,结肠癌普查成本-效果分析,*与DE相比*与OB+BE相比,47,例2：COPD康复治疗的经济学评价,重度COPD患者84例rehabIlitationversuscommunitycontrolsHRQL的测量：CRQ（ChronicRespiratoryQuestionnaire）效果：24%indyspnea增量成本：$11,597(住院病人）成本效果分析：Cost-effectiveness$48,320perptlessSOB,SevereCOPD,UsualCommunityCare,PulmonaryRehabilitation,Improved,Unchanged,Deteriorated,Improved,Unchanged,Deteriorated,0.28,0.49,0.23,0.48,0.42,0.10,SevereCOPD,UsualCommunityCare,PulmonaryRehabilitation,Improved,Unchanged,Deteriorated,Improved,Unchanged,Deteriorated,0.28,0.49,0.23,0.48,0.42,0.10,0.7,0.6,0.5,0.7,0.6,0.5,SevereCOPD,UsualCommunityCare,PulmonaryRehabilitation,Improved,Unchanged,Deteriorated,Improved,Unchanged,Deteriorated,0.28,0.49,0.23,0.48,0.42,0.10,0.7,0.6,0.5,0.7,0.6,0.5,0.196,0.294,0.115,0.336,0.232,0.05,0.605,0.618,51,Rehabilitationeconomicanalysis,成本效用分析cost$11,597,utility0.618-0.605=0.013cost/utility=$892,716perQALY成本效益分析Willingtopay$5,000for6monthslessSOBbenefitindollars$5,000 x0.24=$1,200cost/benefit$1,200-$11,597=-10,397,52,例3抗血小板药物预防中风和TIA的经济学分析,53,四、判断临床经济学评价研究质量的标准,1.提出问题一个恰当、很具体地定义的问题研究是否考察了干预项目的成本及结果两方面?是否涉及不同方案的比较?是否明确陈述了分析的角度?2.是否全面描述了要相互比较的方案如时间、地点、对象、方法等是否有重要的方案遗漏?是否需要考虑空白对照?,所用方法是否适当和结果是否有效、合乎逻辑?,54,3.是否证实了干预项目的效果?是否通过随机对照的临床试验来确认效果?效果是通过系统评价而证实的吗？是否利用观测数据或假设？结果是否有潜在的偏倚？各方案中是否包括了有关成本和结果的所有重要信息?5.成本和结果是否以合适的度量单位来测量？6.成本和结果的赋值是否可信？7.成本和结果是否按不同的时间作了校正？折现率是否合理？8.对方案的成本和结果是否做了增量分析？,55,9.在估计成本和结果时是否考虑到不确定性？数据是否有不确定性？若做灵敏度分析，关键参数的取值范围是否合理？研究结果对取值变化是否敏感？10.给出的研究结果和讨论是否包含了研究结果使用者所关心的所有问题？分析结论是否基于某个总体指标或成本效果比而得出？研究结果是否与别人的类似研究做了比较？做比较时是否考虑了方法学上的潜在差异？是否讨论了研究结果的普适性问题？是否考虑了其他影响决策得重要因素（如成本、结果的分布，伦理学问题等）是否讨论了研究结果的实施或应用及限制？,56,经济学评价是否可信?,ComprehensiveoptionsandoutcomesSystematicsearch,summaryofevidencebenefits,risks,costs,valuesEvidenceunbiased,precisebenefi