基于interRAI评估系统的长期照护体系VIP

基于interRAI评估系统的居家照护体系内容摘要interRAI照护评估系统作为上世纪90年代兴起的老年需求评估工具，在经过20多年的发展之后，已经在许多发达国家或地区得到了广泛的应用，与更早进入老龄化社会的发达国家不同，我国的各项老年工作还处于初期阶段，本研究使用interRAI家庭照护评估工具对其生理、心理、及社会支持方面的需求进行初步评估，为我国养老服务需求评估以及家庭养老信息化体系建设拓展思路，并提供可资借鉴的解决方案。关键词interRAI评估系统养老服务需求评估家庭养老信息化体系建设1.发达国家20年前开始探索老年需求评估工具快速的人口老化以及慢性病患病率的持续攀升给世界各国的政策制定者都带来了前所未有的严峻挑战。不同人群和个体的老化程度以及慢性病患病情况的差异，导致与之紧密相关的老年群体的功能状况也有所不同。加之文化背景以及在卫生服务提供体系、服务标准以及老年服务筹资模式等方面的不同，使得不同人群以及个体间的区别进一步复杂化。对不同人群以及个体层面的比较分析可以帮助政策制定者解决如何维持长期照护质量这一复杂课题。自上世纪90年代起，以美国为首的发达国家掀起了一场老年人群需求评估工具(needsassessmentinstruments)开发的革命，这种概念上的革新为今后使用高质量数据指导政策制定开辟了道路。经过20多年的发展，以实证数据为指导制定老龄政策的基本思路已经在全球范围内得到肯定，以保证照护质量、节省照护资本为目的而设计开发的长期照护评估系统也在不断的论证与修正中得到了系统发展。在OECD成员国家中，目前被广泛使用的长期照护评估系统包括：世界卫生组织医疗分类组的国际功能/残疾和健康分类系统（InternationalClassificationofFunctioning,DisabilityandHealth，简称ICF，WHO&Organization,2007）以及interRAI照护评估系统（Zimmerman,2003）等。适用于多种照护设施的interRAI照护评估系统得到了更为广泛的使用（美国、加拿大、荷兰、芬兰、比利时、意大利、以色列、新加坡、台湾、以及香港等）。2.评估工具的发展历程20世纪80年代中期的美国，与老年人长期照护服务相关的种种丑闻频发，促使美国,国会要求美国国家科学院（USNationalAcademyofSciences）及医学研究所（InstituteofMedicine,IOM）对全美养老机构的服务质量进行检查并形成报告以加强养老机构管理。经过两年半时间的大规模调研和一系列听证，IOM于1986年发表报告（Hawes,1991）。其中最核心的建议是建立一套统一的、全面的居民评估系统（ResidentAssessmentSystem）。IOM专家委员会强调，对于每一位接受长期照护服务的老年人的统一、全面评估是提高全国养老机构服务质量的根本。对于身体、认知和社会功能状态的全面评估直到现在也被认为是提供老年人群高质量服务、鉴别与个人照护需求相关的问题以达到最好的照护效果的基石。IOM还提出，常规化的居民层面的照护需求评估是获得可靠数据的最理想方式。实际上，没有横向机构间的比较（ComparePerformanceBetweenOrganizations）和纵向时间层面进展性的比较（CompareProgressOverTime），服务质量的监督以及提升就无从谈起。该研究报告的直接结果是养老机构最小化数据集居民评估系统（MinimumDataSet-ResidentAssessmentInstrument,简称MDS-RAI）的诞生。标准化的评估工具可以对信息进行结构化的收集，这种结构化的收集使数据可以用于生成表现量表（performancescales）。所生成的量表可以用于身体活动能力、认知受损情况以及生命质量的量化。按科学方法整合后的数据则可用于记录个体和人群在一定时间内的变化，也可用于检验个体或机构对于治疗、干预或服务改善的反应。下面我们将介绍评估工具发展的历史，这对深入了解interRAI照护评估工具较其他工具的优势具有重要指导意义。评估工具的发展可划分为三个阶段。第一代评估工具是一套单独设计的量表，通常从某一特定目的出发，测量某一特殊维度的功能表现。这些量表的典型例子包括：巴氏日常活动能力量表（BarthelIndexforActivitesofDailyLiving，Mahoney,1965）、简易精神状态量表（MiniMentalStateExamination,Folstein,&McHugh,1975）、老年抑郁量表（GeriatricDepressionScale-GDS，Yesavageetal.,1983）、营养不良通用筛查工具（MalnutritionUniversalScreeningTool-MUST，Strattonetal.,2004）。这些量表虽然在他们各自的领域都显示出了良好的信度和效度，但简单的把这些量表整合在一起并不能形成一套高效且可信的评估系统。人们曾经进行过将他们合并使用的尝试，但这种冗余的做法常常导致评估项目的大量重叠和相互矛盾的评估结果。另外，一种评估量表常常是为某一种照护设施或某一特定人群设计的，这就阻碍了量表在不同照护设施中的传递。第二代评估工具是将多个临床领域整合后应用在不同照护设施内的多维度工具。设计的出发点是将被评估者视为一个整体而收集信息，并包含了需解决的临床、功能以及社会问题等信息，并可以为优化照护提供依据。第二代工具的典型代表包括CAPE系统(Pattie,1981)、,FACE以及EASYCARE等。这些工具的另一基本功能是用于支持整体照护计划的制订，而非局限于某一特殊维度而记录功能状态。有些工具还具有与临床照护计划相关的触发动作(triggeraction)。第二代评估工具的另外一个重要的副产品则是通过对多维度数据的整合而生成的一些列结果测量值(measuresofoutcome)、病例分类组合(casemix)、照护质量(qualityofcare)以及获得某项照护服务的资格标准等(eligibilitycriteriaforaccesstoservices，Hirdesetal.,2000)。由高质量的第二代评估工具所收集的数据为地区与国家间的比较以及伴随时间的变化对比提供了可能。第三代评估工具将第二代评估工具的概念扩展到多照护设施之间的兼容。不同于仅适用于某一照护设施的单一评估工具，他们强调的是不同人群穿梭于不同照护设施间的评估过程。具体来讲，随着人体老化，同一个老人可能因为身体情况的变化在家庭、医院、社区中心、辅助照护设施以及长期照护机构之间流动，新一代评估工具则考虑到了这一过程的连续性。这一思路更加全面的考虑了以人为本（Persen-centered)服务提供的整合。目前，interRAI评估工具组合是这一代评估工具的唯一代表。这套评估体系由前文所提到的MDS-RAI为基础，从长期照护机构评估到家庭保健评估，发展到现在由近20个子工具构成的评估体系（如图1所示），并一直在反复论证修改。下面我们将重点介绍interRAI评估工具的内容及理念。,图1：第三代评估工具-interRAI评估工具组合的典型组成部分3、我国长期照护评估工作开展举步维艰与更早进入老龄化社会的发达国家不同，我国的各项老年工作还处于初期阶段，数据积,累严重匮乏，老年学研究也多以理论研究为主，缺乏实证数据支持。由于评估人员专业水平的不足以及意识的落后，我国的长期照护评估工作开展举步维艰。通过对2011年中国健康与养老追踪调查中一万五千名居家中老年人的调查分析，我们发现我国50岁男性的良好自评健康预期寿命、无慢性疾病预期寿命以及无活动功能障碍预期寿命仅为6.5年、8.4年和14.9年，女性除无活动功能障碍预期寿命大大长于男性外高于（21年），自评健康与慢性疾病情况与男性极为相似。也就是说，我国中老年人在进入60岁以前就已经开始为健康状况所困了。此外，据估计，我国的老年失智症患者数量在2011年就已接近800万，治疗与照护状况不容乐观。2015年1月底，北京居家照护条例作为全国首部集中关注老年人居家照护的专门性法规获通过，并将于2015年5月1日起施行。条例规定，市和区、县政府将建立评估制度，对特困老人的家庭状况、身体状况及养老服务需求进行评估，并对符合一定条件的老人给予养老服务补贴。另外，入住公办养老院的老人，也需要接受评估。可见，政府养老福利补贴正在向更加全面科学的按需求分配的资助模式转型。4、我国急需创制长期照护评估体系辅助科学决策北京市人大常委新闻发言人刘维林近期透露，北京市有近18万失智老年人。未来还将针对失智老年群体出台评估体系和补助办法，根据经济、年龄、身体、需求等情况，明确相应的补贴、补助。那么，如何进行科学评估？何种情况的老人符合给付条件？对于符合标准的老人，补贴的数额又将如何确定？面临上述挑战，长期照护信息化体系建设势在必行。我们急需建立一套整合的、科学的长期照护评估系统，以：1）评估需求；2）制订相应照护计划；3）在服务机构层面检讨照护服务质量；4）从国家层面监督服务质量；5）在机构层面调整成本效益；6）从国家及地方政府层面调整服务给付方式及标准；7）以实证数据为基础制定老人政策；8）最终形成一套可持续的长期照护体系（如图2所示）。,长期照护服务包括由机构主导的长期照护服务（Long-TermCare,简称LTC）和以社区和家庭为单位的家庭养老服务（HomeCare,简称HC）。长期照护服务体系发展项目旨在通过实现家庭照护、社区照护以及机构照护的平衡，提高照护服务质量（QualityofCare,简称QoC）并进而提高长者的生命质量（QualityofLife,简称QoL）。目前我国长期照护服务体系仍处于起步阶段，各方面的发展都相对滞后。面对长期照护保障机制缺失、服务递送平台发展缓慢、人力资源不足及监管机制缺位等现状问题，如何合理利用有限资源并以科学的手段评估我国老年人长期照护需求，非常需要信息化管理体系的支撑，而信息化管理体系的核心则是一套科学有效的评估系统。信息化体系通过对老年人生理、心理及社会支持等方面的全面动态评估，为制定临床照护服务计划、为确保养老服务质量、为计算服务成本与效率、为估算人力资源和成本提供真实而详细的监测数据，科学的分析报告，最终发展出一套可持续发展的长期照护服务体系，进而为政府和管理部门的科学决策提供依据和政策建议。5、InterRAI评估工具在我国的应用可行性研究本研究以北京市朝阳区的146名65岁以上的正在接受或有可能接受家庭照护服务的居家老人为研究对象，使用interRAI家庭照护评估工具对其生理（包括日程活动能力、健康状况、认知状况、疼痛及用药情况）、心理（行为问题及抑郁水平）、及社会支持方面的需求进行初步评估。评估结果总结如下：发现一：基本人口学及临床特征表1总结了本次研究所有样本的基本人口学特征分布。样本的平均年龄为78岁，因为准入条件要求男女比例相当，所以男性女性在年龄构成上无显著差异。女性丧偶比例显著高于男性。独居老人仅占样本总数的3.4%。,表1.人口学基本特征,表2和图3总结了样本在临床特征方面的分布。结果显示约10%的样本患有阿尔兹海默症，近30%的老人偏瘫，脑卒中的比例也很高，占整个样本的约40%。此外，冠心病和糖尿病的比例均为约27%表2.样本临床特征分布,图3:慢性病在样本中的分布（按性别划分）%表3.临床评估协议触发比例,人口老化及衍生的相关慢性疾病和失能是21世纪全球人类面临的巨大挑战之一。几乎,所有中高等收入国家都在经历着老年人口数量的激增。使用高质量的可信数据为政策制定提供依据是各级政府制定有效对策的基础。我们的研究结果显示，我国居住在社区中的老年人身体功能状况堪忧，照护需求巨大，且这种需求还将随着未来人口的进一步老化而逐年增加，interRAI家庭养老评估工具虽然有其复杂性，但为我国养老服务需求评估以及家庭养老信息化体系建设拓展了思路，并提供了可资借鉴的解决方案。参考文献Folstein,M.F.,Folstein,S.E.,&McHugh,P.R.(1975).“Mini-mentalstate”:apracticalmethodforgradingthecognitivestateofpatientsfortheclinician.Journalofpsychiatricresearch,12(3),189-198.Hawes,C.(1991).TheInstituteofMedicinestudy:Improvingthequalityofnursinghomecare.AdvancesinLong-TermCare,1,147-168.Hirdes,J.P.,Fries,B.E.,Morris,J.N.,Steel,K.,Mor,V.,Frijters,D.,.Teare,G.(2000).IntegratedhealthinformationsystemsbasedontheRAI/MDSseriesofinstruments.PaperpresentedattheHealthcaremanagementforum.Mahoney,F.I.(1965).Functionalevaluation:theBarthelindex.Marylandstatemedicaljournal,14,61-65.Pattie,A.H.(1981).AsurveyversionoftheCliftonAssessmentProceduresfortheElderly(CAPE).BritishJournalofClinicalPsychology,20(3),173-178.Stratton,R.J.,Hackston,A.,Longmore,D.,Dixon,R.,Price,S.,Stroud,M.,.Elia,(2004).Malnu