麻醉前病情的评估与麻醉准备.ppt

固守患者安全底线注重术前准备与评估,随着信息产业化水平的不断提高，新的检查手段和医疗设备几乎让手术没有任何禁区，甚至我们还可以借助达芬奇机器人来替代医生完成手术；与此同时，也大大的提高了患者的麻醉风险！,“手术有大小，麻醉无大小”,前言,如何能让外科医生在精彩的完成手术的同时，最大限度降低围手术期患者的风险系数？,问题,我们需要通力协作！,病区医生,麻醉医生,认真完成麻醉访视和查体,积极面对手术，保持心境平和,完善相关检查，积极术前准备,手术患者,一.术前准备,术前准备目的常规准备项目,确保病人麻醉和手术中的安全减少围手术期并发症的发生率和病死率,术前准备目的,常规准备,血、尿、便常规出、凝血时间生化（肝、肾功能）心电图肝炎八项、HIV全麻病人应拍胸片,胸片动脉血气、肺功能、心功能、必要的专科检查和会诊,如并存心、肺等内科疾病增加下列检查：,全血细胞计数血液系统异常血管手术、化疗凝血试验出血异常肝、肾功能不全抗凝治疗血管手术失血量大的手术血清电解质肾功能不全利尿剂、糖尿病内分泌紊乱严重心率失常史地高辛、大血管手术,血糖糖尿病高龄（60岁）行中大型手术类固醇、肥胖颅内手术或心脏手术（搭桥）肺功能严重反应性气道疾病严重慢性阻塞性肺疾病脊柱侧弯、手术类型和侵入性妊娠检查不确定的妊娠史病史提示目前怀孕尿液分析泌尿系统症状假体移植、泌尿科手术,二、麻醉前探视与检查,麻醉前访视目的麻醉前访视重要性麻醉前探视与检查内容麻醉前访视流程,重要性,麻醉前对病人检诊和评估，是进行或完善术前准备和制定最适合病人麻醉方案的基础。提高安全性，减少并发症，加速康复，降低医疗费用。扩大了麻醉手术适应症。避免临时取消手术或发生严重麻醉事件。有助提高病人的满意度。,1、获得病史、体格检查、实验室检查和特殊检查结果，进行必要的体格检查，注意病人的全身情况和精神状态，判断需否作进一步检诊或完善术前准备。2、指导病人配合麻醉，解除病人精神负担，取得病人的同意和信任。3、针对病人特殊情况，与经治外科医师取得共识。,目的,1、阅读病历，了解详细病史，各种检查结果。2、分析病理生理情况、具体病情特点。粗略评估：按ASA病情和体格情况分级，并对全身情况及各器官、系统功能作出相应评价。3、根据评价结果，采取对策（包括延迟手术），制定合适的麻醉方案。,基本内容,复习病史、全身状况、精神状态、器官功能、体格检查,麻醉前访视流程,外科疾病和手术方式术前一天访视病人复习病历并存内科疾病各项检查、化验询问病史、体格检查、风险判断,风险判断结论,手术禁忌证vs手术麻醉风险判断功能好vs坏高危、中危、低危,1级病人的重要器官、系统功能正常。对麻醉和手术耐受良好，正常情况下没有什么风险。2级有轻微系统性疾病，重要器官有轻度病变，但代偿功能健全。对一般麻醉和手术可以耐受，风险较小。3级有严重系统性疾病，重要器官功能受损，但仍在代偿范围内。行动受限，但未丧失工作能力。施行麻醉和手术有一定风险。,ASA分级,4级有严重系统性疾病，重要器官病变严重，功能代偿不全，己丧失工作能力，生命安全面临威胁。施行麻醉和手术均有危险，风险很大5级病情危重，濒临死亡，手术是孤注一掷。麻醉和手术异常危险。这种分类也适用于急症手术。在评定的类别旁加一“E”或“急”即可，如2E或E2。,全身情况,发育：发育不正常可发生麻醉穿刺、气管插管困难等。体重：过度肥胖易并发相关疾病，麻醉后易发生并发症。体重近期显著减轻者麻醉耐受力差。营养：营养不良对麻醉和手术耐受力均差。,1、病人术前呼吸系统感染者术后呼吸系统并发症较正常者高4倍。因此，因在感染得到充分控制12周，才能实施择期手术。,呼吸系统,2、对肺结核（空洞型），慢性肺脓肿，重症支气管扩张症等应警惕窒息发生，全身麻醉时应插入双腔支气管导管。,3、慢阻肺（COPD）：包括慢性支气管炎、肺气肿、哮喘。可导致肺功能严重受损。起其功能因素（如缺氧、高二氧化碳血症、前列腺素等）比解剖因素更重要。处理：控制感染、停止吸烟、降低气管和支气管的应激性。,肺活量60%；通气储量百分比70%；FEV1.0/FVC%60%或50%术后可能发生呼吸功能不全。FVC15ml/kg术后肺部并发症显著增加。,肺功能的评估,MVV40L或MVV占预计值50%60%为评价手术安全指标。50%称为低肺功能。70岁（5分）；急性手术（4分）；主动脉瓣显著狭窄（3分）；胸腹腔或主动脉手术（3分）；全身情况差（3分）。,PaO249mmHg；K+7.5mmol/L；肌酐270mol/L；SGOT异常；慢性肝病。,符合任何一种情况均属全身情况差,累计53分；按积分多少分为四级：I级0-5分；麻醉手术较安全。II级6-12分；麻醉手术有一定风险。III级13-25分；麻醉手术风险较大，术前准备应充分。IV级26分；麻醉手术风险极大，威胁生命的并发症达22%，占术中、术后死亡病人的半数。,窦性心律失常：过速、过缓（迷走神经张力过大，药物，病窦）。室上性心动过速:多无器质性心脏病；器质性心脏病，甲亢，药物中毒。,心律失常,早搏：1）一过性或偶发性房、室性早搏；2）频发，二联律、三联律或成对，多源性，RonT，易诱发室速和室颤。阵发性室速：药物治疗不佳；需有电复律和电除颤的准备。,房颤：可致严重的血流动力学紊乱、心绞痛、昏厥、体循环栓塞和心悸不适；未复律者，麻醉前心率：80次/分左右；至少100次/分。束支传导阻滞：右束支；左束支（左前、左后分支）；双分支或三分支阻滞；发展成房室传导阻滞。莫氏II型和莫氏I型心率0.7：病人高危。肥厚性心肌病：麻醉危险性比较大。2个月内或正处于充血性心力衰竭：不宜择期手术；急症例外，如妊高征。,许多药物或/和其代谢产物均主要经肝脏、肾脏排泄。,肝功能轻度异常：一般情况下不致麻醉禁忌。重度肝功能不全：危险性极大，如晚期肝硬化、严重营养不良、消瘦、贫血、低蛋白血症、大量腹水、凝血机制障碍、全身出血或肝昏迷前期脑病等。肝病急性期：除急症外，手术禁忌；凝血机制障碍等严重并发症。实验室检查：关注蛋白质合成、胆红素代谢、凝血机制和药物的生物转化。,麻醉药、镇痛药、镇静药、安眠药和一些非去极化肌松药等，多数在肝中降解。血浆白蛋白水平低下时药物和白蛋白结合减少而活性部分增多，药效增加。,甲状腺：甲亢、腺瘤、结节性甲状腺病。糖尿病：注意术中低血糖。肾上腺疾病：肾上腺皮质醇增多症、嗜鉻细胞瘤、肾上腺皮质功能不全。,内分泌系统,中枢神经系统,1、对病人的神志状态和颅高压进行判断。2、对昏迷的程度进行判断。3、对病人有无惊厥、锥体外系综合症进行了解。4、判断有无脊髓功能障碍。,胃肠道,1、对急诊病人评估有无“饱胃”。2、采取预防措施避免发生呕吐误吸。3、保证呼吸道通畅，防止严重肺部并发症。4、评估水、电解质、酸碱失衡情况。,水、电解质、酸碱平衡,1、了解水、电解质、酸碱平衡状态。2、全面分析水、电解质、酸碱失衡原因：原因或潜在病情。水电解质与电解质之间的关系。电解质与酸碱平衡之间的关系。慢性电解质异常的纠正。,常用抗凝药物：阿司匹林：术前1-2周停药。华法林：术前3-5日停药。银杏属：术前36小时停药。人参：术前至少7日停药。,血液病,三、麻醉和手术的危险因素,生命重要器官手术急诊手术失血量大手术生理干扰大的手术新开展的手术临时改变手术方式,手术方面的风险因素：,麻醉本身的风险因素,麻醉前评估失误临时改变麻醉方式急诊手术的麻醉麻醉技术麻醉设备,麻醉前风险评估,既往病史的追踪评价：1、心、脑、肺、肝、肾等重要器官功能评价2、糖尿病的评价；3、甲状腺功能评价；4、出凝血功能评价；5、血栓形成因素评价。,麻醉和手术都具有创伤性，甚至引起应激反应手术不是治疗疾病的唯一手段正确评估重要器官功能十分重要对麻醉和手术适应证进行客观评价、选择适宜的手术时机是关键。,麻醉医师应充分了解认识麻醉、术中、术后可能出现的并发症；对可能发生的麻醉手术风险采取各种监测方法及治疗措施。,四、对麻醉前治疗用药的评估,一、抗高血压药,了解患者服用何种抗高血压药物，该抗高血压的药理特点；不主张在术前停药