颈部(统编六版修).ppt

1,第二章颈部重要内容：颈深筋膜的区分、各层的包被关系和形成的结构下颌下三角、颈动脉三角肌、肌三角的境界和内容甲状腺的形态、位置和毗邻，被膜和血管气管颈部的毗邻颈外侧深淋巴结的区分、锁骨上淋巴结和魏尔啸淋巴结的位置与临床意义颈根部的境界、内容和毗邻前斜角肌、二腹肌后腹的毗邻枕三角、锁骨上大窝、椎动脉三角的境界和内容胸导管颈部的毗邻概念：颈动脉鞘、胸膜顶、斜角肌间隙、颈袢、胸膜上膜、静脉角,2,颈部介于头与胸、上肢之间结构特征：以脊柱为支柱前正中：有呼吸道和消化道（喉和气管，咽和食管）前外侧：有颈鞘和神经等。,第一节概述,3,颈根部：有肺尖和胸膜顶颈、胸部与上肢间：有血管神经束（锁骨下动静脉和臂丛）疏松结缔组织：位于各部之间形成筋膜鞘和筋膜间隙。颈部淋巴结：丰富，沿血管神经排列,结构特征：,4,5,（一）颈部境界：上界：下颌骨下缘、下颌角、乳突尖、上项线和枕外隆凸的连线下界：颈静脉切迹、胸锁关节、锁骨上缘、肩胛骨肩峰至第七颈椎棘突,第一节概述,一、境界与分区,6,第一节概述,（二）颈部分区,7,8,9,10,11,（一）体表标志：1.舌骨：居口底皮肤与颈前部皮肤相移行处，相当于C3体高度。其大角是寻找和结扎舌动脉的重要标志。2.甲状软骨：居舌骨下方、上缘平C4体，为颈总动脉分叉处。成年男性的喉结在中线上明显可见。3.环状软骨：居甲状软骨下方、平C6体、此平面为咽与食管、喉与气管的分界处。其两侧可触摸到颈总动脉的博动。,下页,图片,图片,图片,表面解剖,12,临床应用：（1）向后内压迫颈总动脉，达到临时止血的目的；（2）紧急情况下的急救环甲膜穿刺。4.胸锁乳突肌：为颈部重要肌性标志。其后缘中点是颈丛神经皮支阻滞麻醉的部位。5.锁骨上大窝：居锁骨中1/3的后方，在此窝中部可摸到锁骨下动脉搏动；其稍上方是臂丛神经阻滞麻醉的部位；呼吸困难时，此窝在吸气时加深。6.胸骨上窝：居颈静脉切迹上方，气管切开时需经此窝。,下页,图片,图片,图片,13,是运动头部并保护颈部器官的主要肌肉。划分颈部各区并参与颈部三角的构成。后缘中点是颈丛皮神经浅出的部位，为颈丛皮支阻滞麻醉的穿刺点。后缘上、中交点为副神经（accessorynerve）行经处。后缘下、中交点为臂丛（brachialplexus）行经处。前缘中点深面为第六颈椎横突前结节，对椎动脉三角的尖部，椎动脉由此进入颈椎横突孔。,胸锁乳突肌（sternocleidomastoid）是颈部分区、器官定位最重要的肌性标志。,14,（二）体表投影：1.颈总动脉：下颌后窝中点至胸锁关节的连线、甲状软骨上缘以下的部位为颈总动脉的体表投影，以上部分为颈外动脉的投影。2.锁骨下动脉：锁骨内侧半向上的弧形线，其最高点在锁骨上约1cm。3.颈外静脉：下颌角至锁骨中点的连线。（婴儿的静脉点滴处）4.副神经：胸锁乳突肌后缘中、上1/3交点至斜方肌前缘中、下1/3交点的连线。5.臂丛：胸锁乳突肌后缘中、下1/3交界处至锁骨外、中1/3交点稍内侧的连线6.胸膜顶：锁骨内侧1/3向上的弧形线。,15,返回,16,返回,17,皮肤：薄而柔软，移动性大，横向皮纹，注意切口方向浅筋膜：含脂肪，浅层有颈阔肌,第二节颈部的层次结构,一、浅层结构,18,1.颈前静脉：anteriorjugularvein下部穿入胸骨上间隙，汇入颈外静脉或锁骨下静脉或头臂静脉两侧颈前浅静脉间借颈静脉弓吻合2.颈外静脉：externaljugularvein由下颌后静脉后支与耳后静脉、枕静脉等合成，沿胸锁乳突肌浅面斜行向下，于锁骨中点上方2-2.5cm处汇入锁骨下静脉或静脉角,（一）浅筋膜内的浅静脉：,19,20,颈丛皮神经：胸锁乳突肌后缘中点浅出。分布于颈部皮肤。分支：枕小神经耳大神经颈横神经锁骨上神经面神经颈支：支配颈阔肌,（二）浅筋膜内的神经：,21,22,二、颈筋膜及筋膜间隙指深筋膜，位于浅筋膜和颈阔肌的深面，分浅、中、深3层。,（一）颈筋膜1、浅层（封套筋膜）：即颈筋膜浅层，呈桶状附着于整个颈部。包绕斜方肌和胸锁乳突肌，形成肌鞘；包绕下颌下腺形成下颌下腺鞘；向上续为腮腺鞘,前方下部分为两层，附着于颈静脉切迹的前、后缘，形成胸骨上间隙。,23,2中层（气管前筋膜）：位于舌骨下肌群深面，包裹咽、喉、食管、气管、甲状腺等，又称内脏筋膜。形成甲状腺鞘。其后层增厚，形成甲状腺悬韧带，对甲状腺有固定作用。,其后上部覆盖颊肌和咽缩肌，称为颊咽筋膜。,气管前筋膜包括两部分，其前下部覆盖气管，称为气管前筋膜，向下入胸腔与心包上部相续。,咽后间隙：颊咽筋膜与颈深筋膜深层之间,24,3、深层（椎前筋膜）：颈筋膜深层。位于颈深肌群的浅面。上至颅底，下续前纵韧带和胸内筋膜，两侧覆盖壁丛、锁骨下动、静脉等向下外方续于腋鞘。,4、颈动脉鞘：由颈筋膜中层包绕颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、颈内静脉和迷走神经形成。,25,封套筋膜,气管前筋膜,椎前筋膜,26,1、胸骨上间隙：内有颈静脉弓、颈前静脉下端、胸锁乳突肌胸骨头、淋巴结及脂肪等。,2、气管前间隙：为气管前筋膜与气管颈部之间。内有甲状腺最下动脉、甲状腺下静脉、甲状腺奇静脉丛、头臂干和左头臂静脉。小儿胸腺上部。,（二）颈筋膜间隙,27,3、咽后间隙：位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间，外侧部称咽旁间隙。向下通后纵隔。此间隙感染可蔓延至后纵隔。,4、椎前间隙：颈深肌群与椎前筋膜之间。经腋鞘同向腋窝。该间隙感染可向两侧蔓延至椎外侧区，经腋鞘扩散至腋窝；当脓肿溃破后，可经咽后间隙向下至后纵隔。,28,一、舌骨上区,第三节颈前区,（一）颏下三角：左、右二腹肌前腹和舌骨体围成。内有颏下淋巴结。,29,1.境界：二腹肌前、后腹和下颌骨体下缘浅面：皮肤、浅筋膜、颈阔肌和颈深筋膜浅层深面：下颌舌骨肌、舌骨舌肌及咽中缩肌。,（二）下颌下三角submandibulartriangle,30,31,2.内容：(1)下颌下腺submandibulargland在颈深筋膜浅层的筋膜鞘内形态：呈“U”形，分浅、深两部浅部较大：在下颌舌骨肌浅面深部较小：是浅部绕下颌舌骨肌后缘至其深面的部分下颌下腺导管：由深叶的前端发出，开口于：舌下阜。,（二）下颌下三角submandibulartriangle,32,(2)血管、神经、淋巴结面动脉：facialartery平舌骨大角起自颈外动脉，在二腹肌后腹深面进入此三角，经腺体深面前行，至下颌骨体下缘中部（咬肌前缘）转至面部。舌下神经：hypoglossalnerve在下颌下腺的内下方，行于舌骨舌肌的表面,33,舌动静脉：伴行于舌下神经下方，舌动脉后行于舌骨舌肌深面入舌。舌神经：lingualnerve在下颌下腺深部内上方与舌骨舌肌之间前行入舌。下颌下神经节：submandibularganglion位于下颌下腺深部上方和舌神经下方之间。下颌下淋巴结：46个，在下颌下腺周围。,34,1、境界：胸锁乳突肌上份前缘、肩胛舌骨肌上腹、二腹肌后腹浅面：皮肤、浅筋膜、颈阔肌、颈深筋膜浅层深面：椎前筋膜内侧：咽侧壁及其筋膜,（一)颈动脉三角carotidtriangle,二、舌骨下区,35,2、内容：颈内静脉及其属支颈总动脉及其分支舌下神经及其降支迷走神经及其分支副神经颈深淋巴结,36,(1)动脉,1)颈总动脉commoncarotidartery位于颈内静脉的内侧，平甲状软骨上缘高度分为颈内动脉和颈外动脉。感受器：颈内动脉窦颈动脉小球,37,2)颈外动脉externalcarotidartery位于颈内动脉前内侧上行，至舌骨大角一段发出的分支有：甲状腺上动脉舌动脉面动脉枕动脉咽升动脉,38,3)颈内动脉：位于颈外动脉的外后方行至其后方，在颈部无分支。(2)静脉颈内静脉：位于颈总动脉的外侧，胸锁乳突肌前缘的深面。颈部的属支有：面总经脉舌静脉甲状腺上静脉甲状腺中静脉,39,40,1）舌下神经：从二腹肌后腹深面进入此三角，弓形向前越过颈内外动脉的浅面.在此发出颈襻上根，沿颈总动脉浅面下降，在环状软骨水平与颈襻下根组成颈襻。,(3)神经,41,42,2）副神经accessorynerve从二腹肌后腹深面进入此三角,在颈内动静脉之间行向后外穿入胸锁乳突肌上份，本干向后至枕三角,43,3）迷走神经vagusnerve行于颈动脉鞘内，沿颈内静脉和颈内动脉及颈总动脉之间后方下降发出喉上神经及心支。,44,45,（4）二腹肌后腹：是颈动脉三角与下颌下三角的分界标志，也是颈部手术的主要标志。,毗邻浅面：耳大神经、下颌后静脉、面神经颈支深面：颈内动、静脉、颈外动脉、迷走神经、副神经、舌下神经、颈交感干上缘：耳后动脉、面神经、舌咽神经下缘：枕动脉、舌下神经,46,47,（二）肌三角,（1）境界：位于颈前正中线、胸锁乳突肌下份前缘和肩胛舌骨肌上腹之间。浅面有皮肤、浅筋膜、颈阔肌、颈前静脉、皮神经和封套筋膜。深面为椎前筋膜。,48,胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌上腹，气管前筋膜，甲状腺、甲状旁腺、喉及气管颈部、咽和食管颈部等器官。,2、内容：,49,（1）甲状腺thyroidgland,1）形态与被膜两个侧叶：平57颈椎；峡：第24气管软骨的前面；锥状叶。,50,甲状腺的被膜气管前筋膜甲状腺鞘（假被囊）甲状腺外膜纤维囊（真被囊）两层之间为囊鞘间隙，内有疏松结缔组织、血管、甲状旁腺。甲状腺鞘的后层增厚形成甲状腺悬韧带。使侧叶内侧和峡部后面固定于甲状软骨、环状软骨和气管软骨。吞咽时可随喉上、下移动。,（1）甲状腺thyroidgland,51,52,2）甲状腺的位置与毗邻位置：侧叶：位于喉和气管上端的两侧上极：平甲状软骨中部下极：平第6气管软骨环峡：位于24气管环的前面锥状叶：长的可延伸至舌骨,（1）甲状腺thyroidgland,53,甲状腺的毗邻：前面：皮肤、浅筋膜、颈深筋膜浅层、舌骨下肌群及气管前筋膜两侧叶的后内：环状软骨与气管、咽与食管、喉返神经两侧叶的后外：颈动脉鞘、颈交感干,（1）甲状腺thyroidgland,54,甲状腺肿大时可压迫临近器官产生相应的临床表现：压迫气管呼吸困难压迫食管吞咽困难压迫喉返神经声音嘶哑压迫舌骨下肌群使其变薄，手术时不易辨认压迫颈交感干Horner综合症Horner氏征的表现：瞳孔缩小眼裂变窄上睑下垂眼球内陷面部潮红无汗,55,56,3）甲状腺的动脉与喉的神经：,甲状腺上动脉：与喉上神经外支伴行，在距甲状腺侧叶上极0.51.0cm处，两者才互相分开，该动脉进入上极，结扎此动脉时，应紧贴上极进行。发出喉上动脉，伴喉上神经内支入喉。,喉上神经：在舌骨大角处分为内、外两支。内支入喉，分布于声门裂以上的喉粘膜及会厌、舌根等处。外支支配环甲肌和咽下缩肌。,57,58,甲状腺下动脉：在第6颈椎水平经颈动脉鞘与椎血管之间弯向内侧，入甲状腺前与喉返神经交叉。,喉返神经：在食管气管旁沟内上行，入喉后改称喉下神经，分布于声门裂以下喉粘膜和除环甲肌外的喉肌。左喉返神经多在甲状腺下动脉的后方与其交叉。右喉返神经在甲状腺下动脉的前方与其交叉，或穿行于两条动脉分支之间，结扎此动脉时，应远离甲状腺。,59,60,4）甲状腺的静脉：甲状腺上静脉：注入颈内静脉。甲状腺中静脉：在甲状腺外侧缘中份，可见甲状腺中静脉。该静脉壁薄短粗，横过颈总动脉前方，直接汇入颈内静脉，是较危险的不可忽视的血管。甲状腺下静脉：注入头臂静脉。,甲状腺最下动脉：出现率约10%，主要起自头臂干或主动脉弓，至甲状腺峡。,61,62,甲状腺手术的层次：1、皮肤2、浅筋膜3、颈深筋膜浅层（封套筋膜）4、舌骨下肌群5、气管前筋膜（甲状腺鞘）甲状腺手术注意事项：1、结扎甲状腺上动脉时，应紧贴腺上极避免损伤喉上神经外支。远离甲状腺下极结扎甲状腺下动脉，避免损伤喉返神经。2、注意甲状腺最下动脉的出现。（出现率10%）3、避免甲状腺中静脉的撕脱。4、手术时，应平环状软骨切开舌骨下肌群，避免损伤颈袢。5、切除甲状腺要适当，一般切除7090，保留侧叶后部。注意保留甲状旁腺，以免引起手足搐搦症。6、甲状腺血流丰富，手术中要确切止血。,63,（2）甲状旁腺,为两对扁圆形小体呈棕黄色或淡红色上、下各1对，位于甲状腺侧叶的后面真假被膜之间，或甲状腺实质内，或被膜外的结缔组织内。,64,（3）气管颈部,位置：上起环状软骨下缘，下至胸骨柄颈静脉切迹。成人长约6.5cm，仰头或低头时可上下移动1.5cm。头向侧转时气管随之移动，食管却向反方向移动，故气管切开时应严格保持头正中位。,65,毗邻:,前方：皮肤、浅筋膜、封套筋膜、胸骨上间隙及颈静脉弓、舌骨下肌群、气管前筋膜。第24气管软骨前方有甲状腺峡，下方有甲状腺下静脉、甲状腺奇静脉丛、也可能有甲状腺最下动脉。在幼儿，胸腺、左头臂静脉、主动脉弓常高出胸骨颈静脉切迹。,上端：两侧为甲状腺侧叶后方：食管，两者之间的气管食管旁沟内有喉返神经。后外侧：颈交感干、颈动脉鞘,66,气管切开经过层次：,皮肤浅筋膜颈深筋膜浅层胸骨上间隙及其内的静脉弓舌骨下肌群气管前筋膜,67,气管切开术的切开结构：切开皮肤、浅筋膜后，将颈前静脉牵开或切断结扎。可见颈白线，切开并分离两侧的舌骨下肌群，显露甲状腺峡部，向上钩拉，暴露气管。沿正中线切开第35气管软骨环。用气管扩张器扩开切口，插入气管套管并固定。,68,气管切开操作注意事项：(1)取仰卧头正中位。肩后垫枕，使头尽量后仰。若病人头部扭转，位置不正，则有可能将颈总动脉误认为气管而切开，引起大出血。(2)气管前筋膜与气管最好同时切开，不要分离避免纵隔气肿。(3)切口不宜过低，在胸骨颈静脉切迹附近操作时应小心，避免损伤胸膜顶，造成气胸。特别在儿童，左头臂静脉、胸腺、主动脉弓可位于该切迹之上方，不低于第5气管软骨环。(4)切口不宜过高，应在第2气管软骨环以下，避免损伤环状软骨造成喉狭窄。(5)操作切勿偏离中线，切开气管时切勿过深，避免损伤食管。(6)遇到甲状腺峡应向上钩拉或切断后应缝扎。,69,（4）食管颈部在环状软骨下缘水平起于咽，至颈静脉切迹平面续于食管胸部。,毗邻前方：气管颈部后方：颈长肌、脊柱后外侧：隔椎前筋膜与交感干相邻,两侧：甲状腺侧叶、颈动脉鞘及其内容,70,第四节胸锁乳突肌区及颈根部,（二）内容1、颈袢：,舌下神经降支为颈袢上根，第2、3颈神经前支为颈袢下根，两根在颈动脉鞘表面合成颈袢，约在肩胛舌骨肌中间腱附近。分支支配舌骨下肌群。,（一）境界指该肌所占据和覆盖的区域,一、胸锁乳突肌区,71,2、颈动脉鞘上起颅底，下续纵隔。,颈内静脉、迷走神经位于鞘的全长，颈内动脉位于鞘的上部，颈总动脉位于鞘的下部。静脉行于前外侧，动脉偏向后内侧，迷走神经位于动、静脉之间的后方。,毗邻前方：胸锁乳突肌、胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、肩胛舌骨肌下腹、颈袢、甲状腺上、中静脉,72,后方：甲状腺下动脉，左侧还有胸导管，隔椎前筋膜有颈交感干、椎前肌、颈椎横突。,内侧：咽和食管颈部、喉和气管颈部、喉返神经、甲状腺侧叶。,73,3、颈丛,（1）位置：胸锁乳突肌上段和中斜角肌、肩胛提肌之间,（2）分支：4条皮支、肌支和膈神经,74,位于脊柱两侧，被椎前筋膜覆盖。由上、中、下三个椎旁节和节间支组成。颈上神经节最大，呈纺锤形，位于第2、3颈椎横突前方。颈中神经节最小，位于第6颈椎横突前方。颈下神经节多与第1胸神经节融合成颈胸神经节（星状神经节），每节各发一条心支组成心丛。,4、颈交感干,75,（二）内容1、胸膜顶：突入颈根部，高出锁骨内侧23cm。,二、颈根部（一）境界前界为胸骨柄，后界为第1胸椎体，两侧为第1肋。前斜角肌为标志性结构，其前内侧为纵行的颈总动脉、颈内静脉、迷走神经、膈神经、交感干等，后外侧有横行的锁骨下动、静脉、臂丛等。,76,77,后方：第1、2肋、颈交感干，第1胸神经前支。,外侧：中斜角肌及臂丛,内侧：气管、食管、左侧尚有胸导管、喉返神经。,毗邻前方：前斜角肌、锁骨下动脉及其分支、膈神经、迷走神经、锁骨下静脉、胸导管颈部（左）。,78,(1)走行：绕胸膜顶的前上方，向外穿斜角肌间隙，至第一肋外缘。,2、锁骨下动脉,（2）分段：以前斜角肌为界，分为三段。,79,第1段：位于前斜角肌内侧，胸膜顶的前方。右侧有迷走神经在其前方跨过，左侧有膈神经和胸导管在其前方跨过。,分支：椎动脉胸廓内动脉甲状颈干甲状腺下动脉肋颈干,80,第3段：位于前斜角肌外侧，第1肋上方。前下方有锁骨下静脉，外上方为臂丛。有时发出颈横动脉或肩胛上动脉。,第2段：位于前斜角肌的后方，上方紧邻臂丛各干，下方跨越胸膜顶。,81,3、胸导管颈部：平C7高度，向左跨越胸膜顶形成胸导管弓，注入左静脉角,毗邻,前方：颈动脉鞘,椎动、静脉、锁骨下动脉、甲状颈干、膈神经、颈交感干,后方：,右淋巴导管：接受3个淋巴干，注入右静脉角。,82,4.锁骨下静脉：,经锁骨与前斜角肌之间，向内侧与颈内静脉汇合。锁骨下静脉壁与第1肋、锁骨下肌和前斜角肌筋膜相连接，外伤喉易致空气栓塞。,83,6.膈神经：,起自颈丛，经前斜角肌上份外侧缘向内下沿前斜角肌表面下降，再经锁骨下动、静脉之间入胸腔。,5.迷走神经行于颈内静脉和颈总动脉之间。右侧在锁骨下动脉第1段前方发出喉返神经。,84,7、椎动脉三角,（1）境界：内侧界为颈长肌外侧缘；外侧界为前斜角肌内侧缘;下界为锁骨下动脉第1段；尖为第6颈椎横突前结节后方有胸膜顶、第7颈椎横突、第8颈神经前支，第1肋颈；前方有颈动脉鞘、膈神经，及胸导管弓。,（2）内容：椎动、静脉、甲状腺下动脉、胸膜顶、颈交感干。,85,第五节颈外侧区,前界为胸锁乳突肌的后缘，后界为斜方肌前缘，下界为锁骨中1/3段，肩胛舌骨肌下腹以上为枕三角（肩胛舌骨肌斜方肌三角），以下为锁骨上大窝（肩胛舌骨肌锁骨三角）。,一、枕三角（一）境界：前界为胸锁乳突肌，后界为斜方肌，下界为肩胛舌骨肌下腹，顶为颈深筋膜浅层，底为颈深筋膜椎前层及其覆盖的前、中、后斜角和肩胛提肌。,86,（二）内容：,在胸锁乳突肌后缘上、中1/3交点处进入枕三角，此处有枕小神经勾绕。,1、副神经：,2、副神经周围淋巴结：,上部输出管注入颈外侧上深淋巴结，下部注入锁骨上淋巴结。,3、颈丛和臂丛的分支：颈丛皮支：在胸锁乳突肌后缘中点附近走出。臂丛的肩胛背神经：在椎前筋膜深面，副神经与臂丛上缘。,87,88,前上为胸锁乳突肌下段，后上为肩胛舌骨肌下腹，下界为锁骨，是颈、胸和上肢的交汇处。,二、肩胛舌骨肌锁骨三角（锁骨上大窝）,（一）境界：,89,（二）内容及毗邻,1、锁骨下静脉及静脉角：锁骨下静脉位于锁骨下动脉第3段的前下方，经膈神经、前斜