急性胰腺炎PPT演示课件.ppt

急性胰腺炎，珠海市第二人民医院ICU，1，胰腺的生理和解剖，胰腺是腹膜后的消化器官，具有内外分泌功能。 1、外分泌功能：分泌胰液，为碱性液体，含有蛋白水解酶、碳水化合物水解酶、脂肪水解酶、核酸水解酶共4种。 胰液的分泌是通过神经、体液因素调节的，但以体液调节因素为主，最主要的调节激素是胰液素和胆囊收缩素，前者是由胃酸、蛋白分解物、脂酸钠分泌的后者是由蛋白分解物、脂肪酸钠、盐酸刺激分泌的。 注意：碳水化合物无刺激作用。 2、内分泌功能：分泌胰岛素、胰高血糖素、生长抑素、血管活性肽、胰蛋白酶等多种激素，影响人体物质代谢、胃肠功能、消化腺分泌。 2、胰腺生理解剖、3、急性胰腺炎定义、急性胰腺炎(AP )是指多种原因引起的胰酶活化，以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴随其他器官功能变化的疾病。 临床上，多数患者病程呈自限性。 中国急性胰腺炎诊疗指南. 2004 in most patients (85-90 % ) withacutepancreatities， thediseaseisself-limitedandsubsidespontaneously usually within3-7daysaftreatetmentisinstituted.-哈里森内科学： acute pancreatitis :树1、急性胰腺炎主要症状为腹痛，极少数患者出现无痛性胰腺炎2 .恶心呕吐也是常见症状3 .发热时相关性具有重要临床意义： 1周内发热起源于急性炎症。 通过炎症因子随胰腺炎症的消退而降低的第二至第三周发热，坏死胰腺组织继发感染常见胆源性胰腺炎时的发热也可能源于急性胆管炎5、急性胰腺炎-临床表现4、心动过速和低血压或休克-重度烧伤样反映5、肺衰竭、胸腔积液和呼吸衰竭、 胸腔积液的出现与急性胰腺炎的严重程度密切相关，有研究显示预后不良6，少尿和急性肾功能衰竭7，耳鸣、复视、谵妄、语言障碍和肢体僵硬、昏迷等胰性脑病的表现。6、急性胰腺炎-临床症状，轻者仅有轻微压痛，重者腹膜刺激症、腹水、Grey-Turner症、Cullen症少数患者在脾静脉栓塞中出现门静脉高压，形成脾脏肿大罕见横结肠坏死腹部可以通过液体积聚或假性囊肿接触肿瘤其他并发症的征象。 7、急性胰腺炎-实验室检查，1、血清淀粉酶、尿淀粉酶升高2 .血清脂肪酶升高特异性和敏感性高于淀粉酶3，重症患者存在损伤器官功能障碍的现象。 8、如何解读淀粉酶？ 1、AP过程中淀粉酶、脂肪酶一般上升，脂肪酶持续时间稍长2，淀粉酶上升3倍具有诊断意义，部分不上升可能包括SAP，淀粉酶、脂肪酶上升程度与病情无关，持续程度与病情有一定关系， 确诊后持续监测病程、预后判断有限4、非胰腺疾病、药物因素(速尿、706、吗啡、脂肪乳、异丙酚等)及肾功能状态影响淀粉酶值。 9、急性胰腺炎影像学检查，1、发病初期2448hB超检查可初步判断胰腺形态学变化，了解胆道梗阻情况，但不能正确判断AP 2、CT扫描作为诊断AP的标准影像学检查。 必要时增强或动态增强中国急性胰腺炎诊疗指南. 2004增强CT (特别是增强薄层多排CT )是排除疑似胰腺炎病例，判断急性胰腺炎严重程度，确认胰腺炎并发症的最佳影像学检查。 美国急性胰腺炎临床指南. 2007腹部平片的诊断价值不大，超声检查可显示胰腺肿大，但仅在20%30%患者中诊断有疑问时，超声价值不大，优先增强胰腺CT。英国急性胰腺炎诊疗指南. 2005临床表现、实验室检查及超声诊断急性胰腺炎，必须实施腹部CT检查(a级)增强腹部CT评价胰腺坏死及炎症扩大程度(b级)。 日本急性胰腺炎循证医学实践指南. 2002，10，CT等级，Balthager等级，2，超声与MRI同CT，11，SAPBalthazarCT等级和CT严重指数， CT等级a级正常胰腺b级胰腺局限性或弥漫性增大c级胰腺体异常伴有轻度胰周炎变化d级个别胰周积液通常限于肾前间隙e级，有2个或多发积液，胰腺内或胰周无气体坏死区1/31/21/2，评分01234评分0246，CTSI=CT 46； 710分之3阶段)、12、急性胰腺炎CT表现(MAP )、13、急性胰腺炎CT表现(SAP )、14、临床诊断表明，以下3点中的2条：(1)具有急性胰腺炎的特征性腹痛；(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶正常值上限的3倍：(3)急性胰腺炎的特征本定义淀粉酶和脂肪酶30kg/m2有一定的危险性，允许40kg/m2的危险性更高胸部：有无胸腔积液增强CT:30%胰腺组织是否有血液注入不良或坏死。 胰腺坏死30%患者英国急性胰腺炎诊疗指南. 2005APACHE评分：8是否有器官衰竭。 18、病情诊断，2，2448 h评分：临床评分Glasgow评分CRP150mg/L:3672达到高峰，无助于住院评分。 其敏感性和特异性均为80%。 有无脏器衰竭。19、Ranson评分表，注：表中符合标准的为各项1分，体液隔离或丧失计算式=48h入水量-(48h胃肠减压量48h尿量48h其他引流量)； 死亡率为02分6分，100%。 20、急性胰腺炎的诊断，临床上的AP诊断应包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断，例如：AP胆源性，重症，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、AP (胆源性，轻症)。 如果AP临床分级诊断仅用于临床，那么能够应用Ranson标准和CT分级的临床科学研究应该同时满足APACHE-分数和CT分数。 21、急性胰腺炎诊断，1、轻症AP(MAP):具有AP的临床表现和生化改变，无器官功能障碍和局部并发症，对补液治疗有良好反应。 Ranson评分176.8mol/L )，呼吸衰竭 pao 260 mmhg (1mmhg=0.133 kpa ) ，休克(收缩压缩80mmHg，持续15min )，凝血功能障碍凝血酶原时间45s，败血症(体温38.5，白细胞16.0109/L，残留酒精持续48h血/提取物细菌培养阳性)，全身炎症反应综合征(体温38.5，白细胞12.0109/L，残留碱2.5mmol/L，持续48小时，血/提取物细菌培养阴性)。22、急性胰腺炎的治疗，目前国内外统一战略综述如下：采用以早期维持器官功能为主的非手术治疗。 无菌性坏死应尽量非手术治疗，坏死感染出现后手术治疗的重症胰腺炎应根据不同的临床分期，治疗急性反应期、全身感染期、残留感染期。23、24、全面监测，1、转诊ICU :器官功能衰竭立即转诊ICU最重要的原因，尤其是持续低氧血症、静脉输液无效低血容量和肾功能衰竭(如Cr2mg/dL )者应立即转诊ICU。 患者需要积极补充液体以纠正血液浓缩时，需要复诊ICU监测心/肺状况，测量液体补充量，判断是否需要插管和辅助换气。 美国急性胰腺炎临床指南. 2007、25，全面监测，指导纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部和全身并发症。 治疗内容包括血、尿常规测定、粪便隐血、肾功能、肝功能测定在内的血糖测定心电监护血压监测血气分析血清电解质测定； 胸片中心静脉压测量。 动态观察腹部体征和肠鸣音的变化。 记录24小时尿量和进出量的变化等。 26、早期药物治疗，1、补液：补液量包括基础需求量和流入组织间隙的液量。应注意胶体物质的注入和微量元素、维生素的补充。 中国急性胰腺炎治疗南. 2004积极补充静脉液体对纠正低血容量至关重要。 早期积极补液和改善供氧可以防止或最小化胰腺坏死，提高生存率。 临床上是否应充分监测体征、尿量、住院后12和24 h HCT (尤其是住院时血液浓缩者)。 中心静脉压的检测通常不是必须的。 美国急性胰腺炎临床指南. 2007早期氧和补液可纠正器官衰竭，降低死亡率。 因此，应给予所有患者充足的氧气和液体治疗，直至超过器官衰竭的危险期。 血氧饱和度为95%，静脉补液(结晶或胶体)维持尿排出量0.5ml/kg的体重，输液速度应根据中心静脉压力调整。 英国急性胰腺炎诊疗指南. 2005，27，早期药物治疗，2，止痛：在严密观察疼痛剧烈时考虑镇痛治疗的症状的基础上，不推荐应用可注射盐酸西替利嗪(杜冷丁)的吗啡和胆碱受体拮抗剂、阿托品、654-2等。 前者使奥迪括约肌收缩，后者诱发或加重肠麻痹。 早期药物治疗，3、胰腺外分泌和胰酶抑制剂的应用：(1)生长抑素和类似物(奥曲肽)通过直接抑制胰腺外分泌发挥作用，国内主张应用，但国外大规模临床试验尚未证实疗效(2)H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂(PPI )分泌胃酸主张应用于重症急性胰腺炎的(3)蛋白酶抑制剂早期，应用充分，可选择加贝酯、乌司他丁等制剂。 29、早期药物治疗、4、血管活性物质的应用：微循环障碍对急性胰腺炎，尤其是重症急性胰腺炎发病起着重要作用，因此应用改善胰腺和其他器官微循环的药物，如前列腺素E1制剂、血小板活化因子拮抗剂制剂、丹参制剂等30、早期药物治疗、5、抗生素： (1)轻症非胆源(2)胆源性轻症急性胰腺炎或重症急性胰腺炎通常应用抗生素(3)胰腺感染的病原菌主要是革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠道常见菌。 抗生素的应用应遵循抗菌谱以革兰氏阴性菌和厌氧菌为主，脂溶性强，有效通过血胰屏障三个原则。 推荐甲硝唑和喹诺酮内药物作为一线药品，治疗效果差时应用广泛抗生素或根据药敏结果，疗程为714d，特殊情况可延长应用。 建议胰腺坏死者使用碳类抗生素(4)注意真菌感染的诊断。 -我国急性胰腺炎诊疗指南. 2004，31，早期药物治疗，5，抗生素应用：坏死性胰腺炎患者不建议使用预防性抗生素，近期前瞻性随机双盲研究表明，其无益和长期高效抗生素的使用可能导致耐药性Gram阳性菌和真菌感染。 在坏死性胰腺炎和发热、白细胞升高、器官衰竭者培养的同时(包括CT诱导经皮胰腺吸收)给予适当的抗生素是合理的。 如果找不到感染源，禁用抗生素。 疑似感染性胰腺坏死时，推荐CT诱导经皮吸引物Gram的染色和培养。 感染性坏死的优先治疗是坏死物清除术。 美国急性胰腺炎临床指南. 2007，32，早期药物治疗，5，应用抗生素：抗生素在胰腺坏死感染预防中的应用仍存在争议，但适用于CT显示胰腺坏死30%的患者。 预防性使用抗生素，最长期限为14天。 在英国急性胰腺炎诊疗指南. 2005重症胰腺炎或重症胰腺炎的怀疑中，广泛抗生素应予以预防性应用。 日本急性胰腺炎循证医学临床实践指南. 2002，33，早期药物治疗，6，中医，中药：贯彻胰腺炎的全过程。 34、中晚期药物治疗1、营养支持：轻症急性胰腺炎患者只需短期禁食，不需肠内或肠外营养。重症急性胰腺炎患者常施行肠外营养，肠道功能稍有恢复后，考虑早期实施肠内营养。 将鼻通管放在Treitz韧带下开始肠内营养，从清洁的液体开始，如果能承受的话会慢慢增量。 应注意补充谷氨酰胺制剂。 -中国急性胰腺炎诊疗南. 20045日因持续性器官衰竭及其他症状无法摄食者需要营养支持。 营养支持可由TPN或EN提供。 EN可能有一些优势，但EN比TPN安全、便宜，但尚无充分证据。 EN能明显改善急性胰腺炎患者并发症的发病率和死亡率。 美国急性胰腺炎临床指南. 2007，35，中后期药物治疗，2，肠道衰竭的防治： (1)对sap患者，应仔细观察腹部症状和排便情况，监测肠鸣音的变化，(2)给予早期促进肠道的动力药物。 给予含生大黄、硫酸镁、乳果糖等微生态制剂调节肠道细菌菌群：应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障(3)同时应用中药如皮硝外用。 在病情允许的情况下，尽快恢复饮食和肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义。 36、中后期药物治疗，3、免疫增强剂：提高抵抗力。 37、急性胰腺炎(胆源型ABP )的内窥镜治疗以有条件的单位，在疑似或经证实的ABP符合重症指标和/或有胆管炎、黄疸、胆总管扩张的情况下，或者最初判断为单纯型胰腺炎，但在维护治疗中病情恶化的情况下，ERCP不接受鼻胆管引流或内窥镜十二指肠乳头切开术EST 对于可能发生低至中等胆道结石的患者，为了不实施通常的ERCP，这样的患者必须选择胆囊切除术。 38、并发症的处理，ARDS是急性胰腺炎的严重并发症，处理应用机械通气和大量短程糖皮质激素，如甲泼尼松龙，必要时行气管镜下肺泡冲洗术。 急性肾功能衰竭主要支持治疗，稳定血流动力学参数，必要时透析。 低血压与高动力循环有关，处理包括密切的血流动力学监测、静脉补液，必要时还