高乳酸血症与危重症.ppt

高乳酸血症及乳酸酸中毒，广州市第八人民医院，主要内容，1。乳酸代谢，2。高乳酸血症的原因，3 .临床特征，4 .艾滋病和高乳酸血症，5 .治疗，1780 -乳酸(la)wafirstisoltefromsourmyscheele，乳酸生成，身体所有组织在糖中生成分解乳酸的功能，内脏，大脑和骨骼肌等代谢器官是乳酸生成的主要原因，乳酸生成是纤维、Cohen rd、simpsonr、lactate metabolism . Anse sthesiology 1975；4333661-673，乳酸的发生，0.13 mmol/kg/HR，0.14 mmol/kg/HR，0.18 mmol/kg/HR，0.11 mmol/kg肝脏通过合成糖原和乳酸进入线粒体氧化能供应，在乳酸清除中占有重要地位，去除量大，速度快。肾脏在乳酸增加时清除乳酸的能力持续增加。乳酸清除，乳酸最大生成率可达3500mmol/d。乳酸的最大转换能力肝脏为4400mmol/d，增加了肾脏的最大转换能力，表明体内乳酸转换消除能力很大。在生理状态下乳酸的生成和去除保持动态平衡，乳酸的生成增加或减少会导致乳酸血症。除去乳酸，糖酶代谢途径，E2，E1，E3，CO2 H2O，ATP，乳酸的代谢，乳酸的代谢，乳酸通过糖代谢替代途径生成。如果足够的氧气维持甘油三磷酸脱氧酶(NAD)和NADH的适当比例，丙酮酸就会转换成乙酰辅酶a，乙酰辅酶a进入三羧酸循环，每个分子有38个ATP分子完全氧化。在缺氧的情况下NADH积累，抑制乙酰辅酶a的形成，通过氧代谢使丙酮酸形成乳酸，每个分子的代谢只产生两个ATP分子。这导致乳酸的大量生成和ATP形成减少。因此，过度的乳酸积累是对缺氧严重程度的敏感、早期和定量指标。在有氧环境中，由于特定因素对丙酮酸脱氢酶的抑制或加速糖酵解，丙酮酸的浓度可能增加，乳酸的浓度可能增加。在有氧中，乳酸通过细胞膜游离酸的自由扩散离子交换，促进乳酸从细胞膜中输送。在无氧代谢状态下，乳酸以氢离子为介质通过细胞膜，血液中乳酸和氢离子的浓度同时增加。高乳酸血症和酸中毒经常分离和存在。高乳酸血症和代谢性酸中毒都暗示乳酸的主要来源可能是缺氧。乳酸酸中毒，血乳酸增加的主要危险是产毒。乳酸是比碳酸更强的代谢酸。在基本状态下，肝脏每天摄入约1290mmol/L，如果肝脏摄取完全破坏了转换乳酸的能力，h就会以至少50mmol/h的速度在体内积累。几小时内可能会发生代谢性酸中毒。同时产生乳酸的情况较多，这种酸中毒过程会进行得更快，导致体内新陈代谢严重障碍。乳酸中毒，动物实验表明，高乳酸血症可能损害青蛙心房肌肉的收缩力，导致正常老鼠运动耐力下降，降低氧化磷酸化，抑制心肌组织糖利用，可能是诱发心肌损伤和心律失常的机制之一。但是，对休克引起的乳酸酸中毒，纠正酸中毒并不会使临床结果发生实质性的变化。乳酸增加的有害性的本质尚未完全阐明。Porter JM，ivouryrr : insarchioftheoptimal pointsofresuscitationaintraumatients : areview . j trauma 2008；443336908-914，乳酸中毒，乳酸产生过多：缺氧和休克，心肺复苏后发现多种形式的缺氧，在ICU和手术中更常见，相对缺氧或绝对缺氧；乳酸清除不足：肝功能异常或肾功能异常，特别是肝硬化，各种肾病。，高乳酸血症和乳酸酸中毒的原因，组织供氧不足，全身或局部组织灌注不良，氧气供应和需求不平衡各种休克时全身组织灌注不足，肠系膜缺血时局部组织低灌注心肺功能不全，全身组织供氧不足，乳酸血症减少经常发生在休克初期，休克综合征组1-3h前，可能会发生轻微乳酸增加。乳酸生成过多，隐匿性组织灌注不足高血压伴心脏损伤(包括心肌肥大、心脏功能障碍)，在体外循环心脏手术时心肌细胞乳酸使用减少，释放增加。如果氧气供应不能满足氧气消耗的急剧运动发作，就会产生过多的乳酸，压力导致高儿茶酚胺血症加重的疾病，压力状态下血液儿茶酚胺浓度升高，细胞膜cAMP被激活，促进糖分解过程，可能导致乳酸血症。1999年，詹姆斯等人观察到，败血症和创伤患者没有组织缺氧，但血乳酸值和儿茶酚胺浓度有正相关关系。Bundgard等由肾上腺素引起的乳酸增加现象也通过体内检查进行了验证。乳酸产生过多，NADH/NAD，组织中毒性缺氧：特定药物，毒物抑制氧化还原酶，使组织不能充分利用氧气，导致氧障碍性缺氧。由于钠硝基化合物过剩而引起的组织内毒性缺氧：与氧化细胞色素氧化酶的Fe相结合的钠硝基化合物会释放5分子氰化物，中断生物氧化过程，从而抑制丙酮酸的正常使用，转化为乳酸，可能导致高乳酸血症。乳酸生成过量，线粒体毒性：核苷类似物影响细胞线粒体DNA聚合酶活性。mtDNA变异的mtDNA缺失抑制人体DNA聚合酶，损伤mtDNA合成，导致神经元、脂肪细胞、肌肉、胰腺等细胞内MtDNA缺失，影响线粒体内膜电子传递链的氧化磷酸化，减少ATP。乳酸产生过多，严重肝病酮症酸中毒，酮抑制对乳酸的肝脏酒精摄取，乙醇氧化将丙酮酸转化为乳酸，乳酸清除不足，乳酸代谢紊乱分类，正常人血乳酸浓度1.00.5mmol/L高乳酸血症：血乳酸浓度增加到正常(2 2乳酸酸中毒：随着代谢性酸中毒，血液中乳酸浓度继续增加(5mol/l)。乳酸酸中毒的分类，a型：发生乳酸中毒，组织灌注不足或缺氧组织缺氧血症的临床证据。b型：没有组织灌注不足和氧合不足的临床证据，但有隐匿组织灌注不足的情况。B1型疾病相关的乳酸中毒B2药物及毒素引起的乳酸中毒B3先天性代谢紊乱引起的乳酸中毒D-La(右热异构乳酸中毒)低血糖。a型(组织缺氧血症的临床证据)、休克(心源性、脓毒性、低血压)局部低灌注(四肢和肠系膜缺血)严重低氧血症共同中毒严重哮喘、B1(与基础疾病相关的乳酸中毒)、糖尿病间恶性肿瘤棕色细胞瘤维生素B1缺乏、营养不良乳酸酸中毒及重症监护室。疑心病杂志。2011.10 (2) :11-163，B3(先天性代谢紊乱引起的乳酸中毒)，葡萄糖6磷酸酶缺乏1，6-果糖酶缺乏症丙酮酸酶缺乏氧化磷酸化酶缺乏症，乳酸的重要性监测，败血症休克血乳酸，coast TJ，Smith je，Locke yd，et al . earyincreaeinbloodlactatefoldwinginjuryj。jrarmymedcorps，2002，148(2)336013-143，监测乳酸的重要性，我院血乳酸12毫升/L共34例，死亡31例，死亡率91.4%。生存3例都是药物引起的(哈利里内佐利2例，提比夫丁1例)。乳酸的动态进化可用于指导治疗和评价治疗的效果。严重创伤出血的处理 2007，2010欧洲指南：乳酸，BE是出血量评估和检查，休克组织灌注敏感指标，可以预测创伤后死亡率。严重脓毒症 2012美国指南：动态乳酸，乳酸清除率与感染性休克的组织灌注，预后密切相关。1.RossaintR，et al . managemenofbleedingfollowwingmajortrauma : anupdatedeuroperaneguidelinej。critscare，2010，14 (2) : r522。nguyenhb、Et al . earylactateclearmassociatedwithbiomearkersofinflammation、coguation、apot osis、organdyfunctionandmoonsj。jinflamm，2010，28 (7) :6，动态监测乳酸的意义，药物HARRT:NRTIs抗感染：利奈唑胺受体isoniazid感染性休克急性肺损伤，ARDS，_ _ _ _ NRTIs的线粒体毒性，浓度依赖性发生时，时间NRTI抑制mtDNA，减少呼吸链功能缺陷，抑制聚合酶：ddCddId4T3TCABCTDFFTCAZT是2型线粒体thymosin抑制剂，可通过d4T代谢南非以0.9%占所有药物副作用的3.8%2。男性，肥胖，怀孕，低CD4一般在HAART8-9月HIV感染本身引起线粒体坏死1。elionr，et al . evaluation ofefficiency，safety，pharmacokineics，andadherenceinhiv-1-infected，antire tetting113333039.epub 2012 mar7，HAART的乳酸酸中毒，HAART的治疗期间乳酸酸中毒，HAART治疗期间乳酸酸中毒，haguiju等。艾滋病患者HARRT致高乳酸血症和乳酸酸中毒10例临床分析。中国皮肤病学杂志，2012 (26): 141-143，HAART治疗期间乳酸酸中毒，1名adefovir引起的乳酸酸中毒，男性38岁，诊断：慢乙型肝炎。服用Adefovir的1月。乳酸7.2mmol/L。结果：死亡。恩特卡韦，利奈唑胺致乳酸酸中毒死亡男性1人，30岁，诊断：急性重型肝炎，肝性脑病，侵袭性曲霉病。服用恩替卡维的21日，服用利尼佐利米的10日。乳酸10.94mmol/L。结果：死亡。干扰素和特布丁伴有急性胰腺炎和乳酸酸中毒男性，29岁，诊断：慢性乙型肝炎。15月，11月服用干扰素的肌肉注射。乳酸11mmol/L。结果：改进。不再应用抗病毒。特维斯丁相关肌病乳酸中毒1例男性26岁。诊断：慢乙型肝炎。为牛肉定在10月。乳酸：24mmol/L。结果：改善。两周后应用恩特卡韦。1.王华平，王峰阿德福韦致乳酸酸中毒1例。中国实用医学2010，(28)，1852。母国生，蔡英贞。恩替卡韦，利内佐利致乳酸酸中毒死亡1例。中国传染病杂志2012 (30) 83336983。sun fangli等。干扰素和替比夫丁引起急性胰腺炎和乳酸酸中毒。药物副作用杂志2010 (12) 23363603127-1294。东健平等。非布丁相关肌病乳酸中毒1例。实用肝病杂志2010(13)3336921-222，乳酸酸中毒的临床特点，急性呼吸意识变化或持续神经系统疾病心脏功能异常，心律失常，乳酸酸中毒的治疗，原原因消除的治疗：休克，缺氧，肝肾功能衰竭，可能引起乳酸增加的药物肺动脉高压和右心衰2。缺血性心脏病机械通气血液透析，持续血液过滤陈晓辉，熊旭明，刘伟康，若罗慧，谢阳泽，李昭基。23例重症乳酸酸中毒患者的回顾性研究。中国急救医学。2004.24 (6) :55-406。孔耀西、萧冠青、邵永红、胡桂莲。乳酸酸中毒的血液净化治疗3例报告并文献复习。中国肾脏疾病杂志。2004.20 (Z1) 3303672-74。CRRT在乳酸酸中毒中的作用，geoffraykeleretal . managemenofmetformin-associatedlacticacisibycontinuousrenalrepacementherapy . plosone . 2011在乳酸氧化酶的作用下，样品的乳酸盐被丙酮酸和过氧化氢氧化。然后生成的过氧化氢在莫氏环过氧化物酶催化反应中被4-氨基安替比林，1，7-二羟基萘(1，7-二氢氧