2018年病历书写规范测试题

2018年病历编制基础训练考试问题科目：名称：分数：一、单项选择题(每题1分，共25分)1、住院记录应在患者住院()小时内完成。A.8 B.12 C.24 D.482、以下哪位医生可以写住院记录？ （）a .本院注册的经营者医师b .实习医师c .试用期医师d .以上均可月经历史的正确形式是哪一种？ （）a、15 2007年10月20日b、15 2007年10月20日c，15 2007年10月20日d，2007年10月20日154、以下哪位医生可以写第一份病程记录？ （）a .本院注册的经营者医师b .实习医师c .试用期医师d .以上均可5、新入院的重症患者入院()小时内，需要上级医生诊室记录。A.8 B.12 C.24 D.486、科主任或副高以上职名医生首次查房记录，必须在患者入院()小时内完成。a、24 B、48 C、36 D、727、日常经过记录是指记录患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性。 ()是医生写的吗？a .执行经治医师b .实习医师c .试用期医师d .以上均可8、手术记录的完成期限要求在术后()小时内完成，危重患者及时完成。A.8 B.12 C.24 D.489、急救记录是患者病情危重，采取急救措施时创建的记录。 因急症患者的应急救助，无法立即写病历的，相关医疗人员应在应急救助结束后()时间内根据事实追述并明确记载。A.5 B.6 C.7 D.810、术后首次过程记录是指参加手术的医生在患者术后()完成的过程记录。A.8 B.12 C.24 D .立即11、死亡病例研究记录是指在患者死亡()周内，由科主任或副主任医师以上具有专业技术职位资格的医师主办，研究、分析死亡病例的记录。 （）A.1 B.2 C.3 D.412、患者入院治疗期间，个人理由要求转入高级医院治疗，首页离院方式应填写如下。 （）a .医师指示离院b .医师指示转院c .医师指示转院d .非医师指示离院e .其他13 .手术同意书中不包含的内容是以下哪一项。 （）a .术前诊断、手术名称b .高级医生诊室记录c .术中或术后可能出现的并发症、手术风险d患者签署意见，e .签署经治医生或手术人员问诊是正确的。 （）a .你心前区的疼痛放射到左肩区吗？ b .右上腹痛反射到右肩的疼痛吗？ c .大便突然加重吗？d你觉得主要哪里不舒服？ 腰痛会反射到大腿内侧而痛吗？第一次病程记录的时间必须正确。 （）a .不需要记录时间b .分钟c .秒d .时刻16-20题分享答案：a.b .现病史c .既往史d .个人史e .以家族史为主诉16、病史主题部分应记录疾病发展变化的全过程()17、患者应记录过去有粉尘接触史()18、患者应记录青霉素、磺胺嘧啶过敏()19、病人应记录长期烟酒嗜好()20、患者儿童的健康状况应记录在()21-25题分享答案a .立即B. 6小时以内C. 8小时以内D. 24小时以内E.72小时以内21、第一次病程记录完成期限()22 .转到记录完成期限()23 .急救记录的补充完成期限()24、有创诊疗操作记录完成期限()25、普通科际会议完成期限()二、多选题(每题2分，共20分):1、关于第一次病程记录的记述要求正确的是()a病例的特点是阳性发现和鉴别诊断有意义的阴性症状和体征b .初步诊断为等待检查的情况下，在等待检查的下面写上临床上应该首先考虑的疾病诊断c .诊断依据应充分提供支持疾病诊断的有力证据总结d .疾病诊断非常明确时(如癌症术后化疗)，鉴别诊断可记录为“诊断明确，无需鉴别”。e .诊疗计划是根据患者病情立即必要的诊疗措施2、以下日常经过记录的书写要求正确的是()a .高级医生的签字应与病程记录中的诊室医生一致b .新住院的患者需要连续3天的病程记录c .手术患者需要术前1天进行术前总结，手术医生诊室记录d .中度以上手术需要术前讨论(手术医师指示前必须完成)。e .术后连续3天需要术者或上级医生诊室病程记录，包括术后首次病程记录。3、知情同意通知范围：()a .危重病告知b .有各种手术、创作操作告知c .麻醉方式、风险等内容的告知d .特殊治疗、特殊检查的告知e .贵重药品、高价消耗品的告知4、交班记录应记录哪些患者的病情和诊疗意义()a .一级护理患者b .严重患者c .病情可能变化的患者d .当天术后患者e .院内感染的患者5、以下哪个内容应该另页写()会诊记录b .麻醉记录c .创诊操作记录d .术前讨论记录e .出院记录6、现病史内容如下()a .发病情况的主要症状特征及其发展变化情况b .伴随症状c .诊疗经过和结果d .鉴别诊断和显着阳性或阴性结果e .性别、年龄、职业7、死亡病例的讨论记录、讨论内容如下()a .死亡时间b .疾病的治疗c .死亡原因d .疾病的诊断e .死亡诊断8、输血治疗知情同意书，记录内容如下()a .入院病历编号b .诊断c .输血指标d .填写与输血前检查有关的e .医生的签名和日期9 .既往病史包括以下内容()a过去一般健康状况b传染病史c预防接种史d药物及其他过敏史e手术、外伤及输血史10、出院诊断记录取得顺序的基本原则()a .主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病和陈旧性疾病在后。b .严重的病在前面，轻微的病在后面。c .本科疾病先行，其他科室疾病后续。d .复杂疾病诊断的填写，病因为前，症状为后。三、判断问题：(每题2分，共计20分)1、急救病历应具体填写就诊时间。 （）2、病历制作全部用阿拉伯数字写上日期和时间，采用24小时制记录。 （）门诊病历可以用蓝色或黑油水圆珠笔写。 （）4、住院记录现病史中提供给患者的药名、诊断和手术名应用引号加以区别。 （）5、急救记录是患者病情危重，采取急救措施时创建的记录。 因急诊患者急救，无法及时写病历的，相关医务人员应在急救结束后8小时内按事实填写并写明。 （）正常会议意见记录应在会议医生提出会议申请后48小时内完成。 紧急会议时会议医生在提出会议申请后十分钟内必须出席。 （）7、危重通知书是指患者病情危重时，经治医生或值班医生向患者家属通知病情，患者方签字的医疗文件。 （）8、医生的指示内容和开始停止时间必须由医生写。 如果需要取消，请用黑色墨水标记“取消”并签名。 （）9 .患者连续住院时间超过1个月需要逐步总结，1个月内有转入、转出及替换记录的逐步总结不能替代。 （）10、病情评估可由经治医生以病程记录的形式书写，不需要患者签字。 （）四、填空问题： (每天2分，共20分)1、病历编制原则、2 .需要手术安全审计记录，与三者核对、确认、签字。3、临床科收到“危急值”报告后，应当紧急通知主管医师、值班医师或科主任。 临床医生应立即对患者采取相应的诊疗措施，记录时间内经过记录中收到的“危急值”的检查报告结果和诊疗措施。五、简要答案：(共15分钟)请简述出院记录的完成期限和写的主要内容。2018年病历编制基础训练问题解答一、单项选择题(25分钟)1-5 cdabc6- 10 ddcbd 11-15 ADB db16-20 BDC de21-25 cdbad二、多选题(20分钟)1.abce2. ABCD3. abcde4. ABC D5.abce6. ABCD7. BCD E8.abcde9. ABC de10.ABCD三、判决问题(20分钟)1-5地