进入ICU系列之——呼吸衰竭与机械通气.ppt

呼吸衰竭与机械通气,2012-04,CONTENTS,简要复习呼吸衰竭机械通气概述机械通气基本工作原理呼吸机主要参数设置无创正压通气常用通气模式介绍,PEEP机械通气的监测撤机问题机械通气对生理功能的影响及并发症机械通气的简要操作流程病例实战,呼吸衰竭respiratoryfailure,定义：各种原因造成肺通气和或换气障碍，以致在静息条件下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴或不伴高碳酸血症，进而引起一系列病理生理学改变和相应临床表现的综合征。,外呼吸过程,呼吸衰竭-诊断条件,（海平面、静息状态、呼吸空气）ABG：PaO260mmHg或伴PaCO250mmHg，同时排除心内解剖分流和原发性心排出量降低的情况。当吸入气氧浓度（FiO2）增加时，可将氧合指数作为呼衰的诊断标准：RFI=PaO2/FiO2300,呼吸衰竭的病人一定缺氧吗？反之，缺氧的病人一定存在呼吸衰竭吗？呼吸衰竭必须机械通气治疗吗？是否必须达到呼吸衰竭的诊断标准才能开始机械通气？,呼吸衰竭-病因,气道阻塞性疾病肺组织病变肺血管病变胸廓、胸膜病变神经肌肉疾病,呼吸衰竭-病理生理学机制,肺通气不足PaCO2=0.863VCO2/VA气体弥散障碍通气/血流比失调功能性分流死腔通气肺内动静脉解剖分流增加机体氧耗量增加,单纯观察呼吸形式，不能判断目前的CO2水平,机械通气概述MechanicalVentilation,应用呼吸机人工通气治疗严重呼吸功能障碍的一种有效方法，其主要作用是增加肺泡通气，改善氧合和减少病人呼吸做功。,只为针对呼吸衰竭的各种病因治疗争取时间和创造条件，而非病因治疗！,机械通气概述-分类,负压通气(negative-pressureventilation)正压通气(positive-pressureventilation)无创通气(non-invasiveventilation)有创通气(invasiveventilation),机械通气概述-发展史,负压呼吸机(“铁肺”)1928年Boston儿童医院无创通气首次用于临床20世纪40至50年代脊髓灰质炎爆发流行时广泛使用正压呼吸机1955年麻省总医院首次使用有创通气现已成为机械通气的标准,机械通气概述-生理学目的,维持肺适当气体交换增加肺容积减轻呼吸肌负荷,机械通气概述-临床目的,纠正急性呼吸性酸中毒纠正低氧血症降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳防止肺不张、改善顺应性为安全使用镇静和肌松剂提供通气保障稳定胸壁降低颅内压,机械通气概述-应用指征,经治疗后病情继续恶化意识障碍呼吸形式严重异常（呼吸频率35-40次/分或6-8次/分，呼吸节律异常，自主呼吸微弱或消失）血气分析提示严重通气和/或氧合障碍（经充分氧疗后PaO250mmHg；PaCO2进行性升高，PH动态下降）,是否需要MV，根据病人临床情况综合判断！,机械通气概述-相对禁忌证,气胸及纵隔气肿未行引流肺大疱和肺囊肿低血容量性休克未补充血容量严重肺出血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭气管-食管瘘严重心衰并发呼吸衰竭,机械通气概述-遵循原则,个体化原则氧输送原则肺保护原则动态监测原则MODS防治原则,机械通气基本工作原理,启动/触发（EI）限定切换（IE）,基本工作原理-启动/触发,时间启动（T-trigger）自主触发压力触发（P-trigger）流速触发（F-trigger）,压力触发,P(cmH2O),呼气末气道压力下降=患者开始吸气=呼吸机开始送气,流速触发,呼气流速VTset，则继续按PSV方式吸气结束。当流速降至预置恒流值前，如VTVTset，保持恒流至达到VTset。需设置恰当的压力和恒流值。保证VT，降低通气负荷，改善人机协调。,压力调节容积控制通气,根据P-V曲线，计算VTset所需压力，按75%送气，通过连续调整，至VTset。压力在PEEPPlimit之间自动调整，每次变化3cmH2O。按需递减流速，VT恒定，降低Paw，人机协调。与VC相比，VT是波动的，然而相对稳定，但Paw较VC为低。与PC相比，Paw有所波动，但VT基本稳定。,通气模式的选择,PRVC,A-CV,PC,SIMV,BiPAP,PSV,VC,VAPS,智能模式,临床医生在对基本通气模式的理解之上，根据病人的病理生理情况，实时调节呼吸机参数最为重要！最好的呼吸模式实际上是你所最熟悉和理解最深刻的呼吸模式！,呼气末正压（positiveend-expiratorypressure，PEEP）,吸气时由病人自发或呼吸机产生，而呼气终末借助呼气端的限制气流活瓣装置，使气道压力高于大气压。PEEPe和PEEPi主要作用呼气末小气道开放利于CO2排出功能残气量增加改善氧合促进和维持塌陷肺泡开放减轻肺损伤,呼气末正压,主要适应证低氧血症COPD肺炎、肺水肿大手术后预防治疗肺不张设置应考虑PaO2水平和目标PaO2水平、FiO2、气道压力、Ti、血流动力学影响等。常从35cmH2O开始。,机械通气的监测,呼吸力学通气指标氧合指标呼吸功压力-容积曲线PEEPi血流动力学,VT、分钟通气量、呼吸频率、PaCO2、Vd/Vt,PaO2、SPO2、Qs/Qt,选择最佳PEEP、VT等。,机械通气的监测-呼吸力学,气道压力（Paw）气道峰压平台压气道平均压气道阻力肺顺应性动态顺应性静态顺应性,机械通气的监测-气道压力,气道峰压（Ppeak）：吸气过程中的最高压力，一般不宜超过3540cmH2O。平台压（Pplateau）：吸气末屏气（吸气阀和呼吸阀同时关闭），气流为零时的气道压力，与肺泡峰值压力较接近，一般不超过30cmH2O。气道平均压（Pmean）：整个呼吸周期的平均压力，间接反映平均肺泡压力。,机械通气的监测-肺顺应性,静态顺应性反映肺组织弹性Cst=Vt/（Pplat-PEEP-PEEPi）动态顺应性同时受到气道阻力影响Cdyn=Vt/（Ppeak-PEEP-PEEPi）,机械通气的监测-报警,报警参数设置常见报警原因及处理,机械通气的监测-报警参数设置,气道压力报警上限为气道峰压之上510cmH2O，一般不超过3545cmH2O。每分通气量报警：上、下限一般设置在预置每分通气量的上下1530%左右。呼吸频率：上限一般3035次/分，下限一般58次/分。吸入氧浓度：预设水平5%以内。备份通气：VT、R一般同控制模式，窒息时间1520s。,机械通气的监测-常见报警原因及处理,气道压力高限报警气道阻力增高呼吸机相关因素：管路扭曲、积水阻塞等人工气道方面：管径过细、分泌物阻塞、气囊疝出、单肺通气等病人相关因素：异物阻塞、气道痉挛、咳嗽、人机对抗等胸肺顺应性降低：肺炎、ARDS、肺水肿等胸腔内压迫：气胸、胸腔积液、腹胀等,机械通气的监测-常见报警原因及处理,气道压力低限报警呼吸机管路脱接或漏气气管导管气囊破裂或充气不足人机不协调（自主吸气努力过大）,机械通气的监测-常见报警原因及处理,呼吸频率上限报警呼吸道分泌物阻塞缺氧疼痛、焦虑环路积水过多参数/模式调整不当,机械通气的监测-常见报警原因及处理,呼吸频率下限报警呼吸机环路脱接或漏气自主呼吸减弱或消失,报警处理总原则所有机械通气病人床边均须备有简易呼吸囊，当因呼吸机故障或断电等出现第一类声光报警、按reset键无法复原时，应立即脱开呼吸机，使用简易呼吸囊维持病人通气，同时寻求帮助。,撤机问题,机械通气患者脱机分类预测撤机的常用生理学指标撤机失败的原因规范的撤机流程,撤机问题-机械通气患者脱机分类,简单脱机：经一次自主呼吸测试（SBT）即成功脱机；困难脱机：第一次SBT失败，经三次SBT或距第一次SBT后再次机械通气7天内成功脱机；延迟脱机：至少三次以上SBT均失败，或距第一次SBT后需再次机械通气7天以上。,所占比例病死率简单脱机70%5%困难/延迟脱机30%25%,撤机问题-预测撤机的常用生理学指标,PaO260mmHg，FiO20.35PaO2/FiO2200肺活量1015ml/kg最大吸气负压-30cmH2O最大自主通气量2倍分钟通气量P0.16cmH2O浅快指数（f/Vt）105次/minL,应用单一指标预测撤机均存在一定的假阳性和假阴性，故需全面分析，综合判断！,撤机问题-撤机失败的原因,神经系统因素：中枢、外周神经的结构、代谢改变呼吸系统因素：呼吸肌、呼吸力学改变、呼吸负荷增加心血管因素：心力衰竭、心肌缺血代谢性因素：营养、电解质、激素心理精神因素,撤机问题-规范的撤机流程,导致MV的病因祛除或好转,撤机筛查,3minSBT,30120minSBT,撤机,气道评估,拔管,寻找导致撤机失败的原因,撤机流程-撤机筛查,导致机械通气的病因好转或祛除；氧合指标：PaO2/FiO2150200，PEEP58cmH2O，FiO20.40.5，PH7.25；COPD患者：PH7.30，PaO250mmHg，FiO20.35。血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化，临床上没有显著的低血压；有自主呼吸的能力。,撤机流程-自主呼吸试验（spontaneousbreathtrial，SBT）,T管试验，57cmH2O的CPAP或PSV。超出下列指标应中止自主呼吸试验，转为机械通气：浅快指数105呼吸频率8或35次/分自主呼吸潮气量4ml/kg心率140次/分或变化20%，无新发心律失常氧饱和度90%,若SBT失败，应给予充分的通气支持缓解呼吸肌疲劳。当SBT失败的原因纠正后，每日一次SBT，不必每日多次进行SBT。,撤机流程-气道评估,气道通畅程度气道保护能力,机械通气对生理功能的影响,循环功能胸腔内压升高肺血管阻力增高肾脏水钠潴留肾脏灌注减少中枢神经系统（PaCO2变化、颈静脉回流）胃肠道,机械通气的并发症,气管插管、套管产生的并发症导管易位气道梗阻气道损伤、岀血皮下气肿、纵隔气肿、气胸切口感染吞咽困难气管软化等,机械通气的并发症,正压通气的并发症呼吸机相关性肺损伤呼吸机相关性肺炎氧中毒呼吸机相关膈肌功能不全呼吸机故障引起的并发症,机械通气的简要操作流程,A明确适应证和治疗目的B排除禁忌证C连接气源、氧源和电源，检查呼吸管路和湿化器，开机自检。D选择恰当的通气方式和合适的通气模式E设置PI或PS、VT、f、I：E、PEEP、Itrig、FiO2等,机械通气的简要操作流程,F设定报警限（Ppeak、VTmin、MV等）G开始机械通气H动态监测（临床表现、呼吸力学、ABG、X-Ray等），调整模式和参数。I撤机评估,病例实战一,患者，男性，72岁，主因慢性咳嗽、喘憋20年，加重伴意识障碍2天入院。初步诊断：AECOPD、呼吸衰竭、肺性脑病机械通气1天后，患者出现烦躁、呼吸和心率增快、SPO2下降，呼吸机频繁报警示：f、Vt（0100ml）。,呼吸回路积水,病例实战二,患者，女性，36岁，主因车祸致重度闭合性颅脑损伤、左侧