弥漫性毒性甲状腺肿-车选强.ppt

弥漫性毒性甲状腺肿,（内分泌肾病科）,讲授目的和要求,1.了解Graves的病因及发病机制。2.掌握Graves临床表现（包括特殊临床表现）、诊断和鉴别诊断、药物治疗原则3.掌握甲状腺危象的诊断和处理原则4.了解本病放射碘治疗和外科手术治疗的适应证、并发症,1.病因及发病机制,（1）自身免疫,Graves病是一种器官特异性自身免疫性疾病.自身免疫性疾病：抗原-抗体下丘脑（TRH）（TRH受体）垂体（TSH）（TSH受体）甲状腺（T3.T4）甲状腺内产生TSH受体抗体（TRAb），有模拟TSH的作用，且不受下丘脑垂体甲状腺轴调控，使甲状腺激素分泌增多。,（2）环境因素,感染：病毒或耶尔辛肠炎菌应激:诱发自身免疫反应性激素:女性多见,（3）遗传倾向,是一种多基因的复杂遗传病，与HLA相关单卵双生子的共显率30%76%总结：Graves的病因及发病机制目前还未完全阐明。目前认为主要为有易感基因的人群，在一些触发因子（环境因素）的刺激下，产生了TSH受体抗体（TRAb），其有模拟TSH的作用，且不受下丘脑垂体甲状腺轴的调控，使甲状腺激素分泌增多。,（4）Graves病突眼的机制,机制也未完全阐明。一般认为患者血中针对甲状腺滤泡细胞抗原的T细胞，可识别球后组织在内的共同抗原决定簇，球后成纤维细胞作为免疫效应细胞，合成葡萄糖胺聚糖，成纤维细胞、脂肪细胞增生，产生突眼。,2临床表现,（1）三大表现,（一）甲状腺毒症表现(甲状腺激素分泌过多)1.高代谢症状群：产热和散热增多，蛋白质、脂肪和碳水化合物分解加速2.神经精神系统兴奋表现：多言好动焦躁易怒3.心血管系统：心动过速，房性心律失常，房颤，脉压增大，心脏病4.消化系统：胃肠蠕动增快；肝功能异常5.肌肉骨骼系统:周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，骨质疏松6.其他(生殖、血液）,（二）甲状腺肿：弥漫性、对称性甲状腺肿质软、无压痛肿大程度与甲亢的轻重无关震颤、杂音为诊断本病的重要体征,弥漫性毒性甲状腺肿（图一）,甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大,（三）突眼（25%50%）包括：1.非浸润性（单纯性、良性突眼）（1）一般突眼度18mm（2）双眼向下看时，上眼睑不能随眼球下落（vonGraefer征）（3）瞬目减少（Stellwag征）（4）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征）（5）看近物时，眼球辐辏不良（Mobius征）,2.浸润性(恶性突眼):*是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现*和甲亢的发生不同步,也可见于其他自身免疫性甲状腺疾病*眼局部症状和体征明显，预后差。眼内异物感、眼部胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视野缩小，视力下降、失明。,单纯性突眼（图二）,浸润性突眼（图三）,眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀,浸润性突眼（图四）,，,球结膜充血水肿，角膜溃疡,（2）其他表现,1.局限性黏液性水肿（胫前黏液性水肿）见于Graves病，病因不明好发于胫前区，亦可见于足背、趾、踝局部皮肤增厚，突出表面无压痛，淡红色或淡紫色毛孔粗，内陷明显，压之无凹陷切迹,2.肢端表现：少数患者可见指端软组织肿胀，呈杵状指掌指骨骨膜下新骨形成指端增厚：指或趾甲的邻近游离缘与甲床分离,颈前粘液性水肿（图五）,颈前粘液性水肿（图六）,颈前粘液性水肿（图七）,杵状指、指端增厚（图八）,（3）特殊表现,1甲状腺危象(thyroidcrisis)是甲状腺毒症急性加重的一个综合征机制（1）血液中甲状腺激素(FT3,FT4)急剧增高（2）应急因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高诱因感染,手术,创伤,放射性碘治疗等,临床表现（1）高热，体温超过39，大汗（2）心动过速，心率140次/分，房颤，房扑（3）嗜睡，谵妄，昏迷（4）恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸（5）循环衰竭休克，心衰，肺水肿（6）血中甲状腺激素分泌升高，但与病情无平行关系。,2.甲状腺功能亢进性心脏病表现：（1）心律失常：房颤最常见。10%甲亢发生房颤（2）心脏扩大：心房和心室均可扩大（3）心力衰竭：右心衰或者全心衰（4）甲亢治疗后心衰可明显好转注意：诊断甲亢性心脏病，必须排除其他器质性疾病，并在甲亢控制后心律失常、心脏增大、心绞痛恢复者，才可诊断为本病。,3.淡漠型甲亢（1）多见于老年患者（2）临床表现不典型，高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显，常突出某一系统症状，尤其是心血管和胃肠道症状。食欲减退、消瘦、腹泻；房颤,心绞痛等。（3）全身症状重，全身衰竭，抑郁淡漠，重者出现意识障碍，昏迷。,4.妊娠期甲状腺功能亢进症因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出主要有：甲亢合并妊娠HcG相关性甲亢,5.其他T3型甲亢和T4型甲亢亚临床甲亢甲状腺功能亢进性周期性瘫痪：双侧对称性肌无力起病,发作时血钾降低。胫前粘液性水肿,3.诊断及鉴别诊断,（1）先确定有无甲亢典型病例-依据临床表现不典型病例-依据实验室检查TT4TT3FT4FT3TSH?TT4FT4TT3、FT3正常TSH?TT4、FT4正常TT3FT3TSH?TT4、FT4、TT3、FT3正常，TSH?TT4TT3FT4FT3TSH?（极少见）,（2）再确定是否是甲状腺性甲亢-TSH下降（3）最后确定是什么原因引起的甲亢甲亢病因的复习,4治疗,(1)治疗的理论基础,Graves病是一种自身免疫性疾病，有发作与自发缓解的倾向（规律）.目前尚无针对病因及发病机制的治疗，治疗主要为对症治疗。在疾病发作期间将甲状腺功能维持在正常范围等待自身免疫反应消退.除非存在严重的有可能威胁到视力的Graves眼病，一般不用免疫抑制剂.,（2）治疗（药物、放射性碘、手术治疗）,一般治疗：饮食、营养、休息，禁用高碘食物或药物药物治疗：1.抗甲状腺药物治疗1硫脲类和咪唑类药理：通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成用途：主要治疗/辅助治疗主要药物:甲硫咪唑(methimazole,MM)丙基硫氧嘧啶(PTU)疗程：12年,适应证:病情轻、甲状腺轻中度肿大年龄在20岁以下，孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术者术前准备，或手术后复发不宜用131I治疗作为放射性131I治疗前后的辅助治疗评价：应用最广，疗效肯定，一般不会引起永久性的甲状腺功能减退。但仅能获得40%60%治愈率，且疗程较长，需12年或更长，停药后复发率较高。药物的副作用时有发生,给药方式：逐渐减量方式（back-titrationregimen）控制期-减量期（2-4周减一次）-维持期不良反应(前3月多见)：严重的(必须停药）粒细胞缺乏症剥脱性皮炎中毒性肝炎（黄疸）一般的（对症处理）皮疹白细胞减少转氨酶轻度升高,停药与复发问题：复发系指甲亢完全缓解，停药半年以后再度发生甲亢者。主要在第1年。3年后则明显减少停药前除临床表现及T3、T4和TSH正常外，如T3抑制试验和TRH兴奋试验正常，血TSAb浓度明显下降或阴转者复发的可能性较小,2碘：在一定剂量范围内甲状腺激素的合成随碘供应的增加而上升，超过一定限度（正常人5mg/d，甲亢患者2mg/d），则可出现短期内大剂量供碘，可使甲状腺激素的释放受到急性抑制，这种抑制效应又称Woff-Chaikoff效应，以免释放和合成过多的激素；长期过量供碘，Woff-Chaikoff效应就逐渐消失，出现所谓“脱逸现象”，脱逸后甲状腺激素的合成与释放可恢复正常，甚至加速进行，有时就发生碘甲亢。作用机制：抑制T4的释放、抑制T4的合成（Wolff-Chaikoffeffect)、抑制T4向T3的转化适应证：甲状腺危象、手术前准备,3受体阻滞剂改善交感神经兴奋性增高的症状与碘剂等合用于术前准备131I治疗前后及甲状腺危象哮喘、喘息型支气管炎患者禁用心衰患者慎用,放射性131I治疗适应证:(1)中度甲亢、年龄在25岁以上的患者(2)对抗甲状腺药有过敏等反应而不能继续使用，或长期治疗无效，或治疗后复发者(3)不宜手术，或术后复发或不愿手术者,禁忌证：（1）妊娠、哺乳期妇女(131I可进入胎盘和乳汁)（2）年龄在25岁以下者。（3）有严重心、肝、肾等功能衰竭或活动性肺结核者（4）白细胞在3109/L以下或中性粒细胞低于1.5109L者（5）重症浸润性突眼症（6）甲状腺危象,手术治疗：适应证:（1）中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者（2）甲状腺巨大，有压迫症状者（3）胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者（4）怀疑癌变者。,手术的禁忌证:（1）较重或发展较快的浸润性突眼（2）有较重心、肝、肾、肺等合并症，全身状况差而不能耐受手术者（3）妊娠早期(前3月-应激性流产)及晚期(第6月以后-应激性早产)（4）轻症可用药物治疗者,甲状腺危象的治疗：1.迅速减少甲状腺激素的合成和释放：大剂量抗甲状腺药物:首选PTU,首剂600mg,后200mg,tid服PTU后12h再加用复方碘溶液，首剂3060滴，后510滴，q68h或碘化钠静脉点滴,3-7天普奈洛尔:抑制组织T4转化为T3糖皮质激素：拮抗应激,2.去除诱因（有感染者控制感染）3.对症、支持治疗：*降温,避免用水杨酸类*监护心、肾功能、微循环功能*防治各种并发症*迅速纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，补充葡萄糖、热量和多种维生素*必要时透析,妊娠期甲亢的治疗患Graves病的育龄女性可以怀孕,但甲亢必须治疗1.首选药物治疗(PTU)，用最小有效剂量,维