缺血性卒中规范化治疗_修改.ppt

2020/6/8，缺血性脑血管疾病的标准化治疗，1。急性2期缺血性卒中的治疗。缺血性卒中的二级预防、急性期缺血性卒中的治疗和急性期的治疗措施。缺血性中风患者一般应尽快接受治疗，以恢复患者的身体状况。国家卫生和计划生育委员会2010年中国急性缺血性卒中临床诊断和治疗标准及医疗质量控制指南。中国神经病学杂志。2010年；43(2):146-153，一般治疗还应注意血压、血糖控制和营养支持，国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗标准和中国急性缺血性脑卒中诊疗医疗质量控制指南2010。中国神经病学杂志。2010年；43(2):146-153，急性低血压仍有争议-研究证实早期强化降压治疗对预后无益处。CATIS研究：急性缺血性卒中患者早期强化降压治疗对降低死亡率和严重残疾无影响。CATIS是一项单盲、双盲随机临床试验，有4071名急性IS和收缩压升高的患者参加。将患者随机分为两组：降压组(n=2038，24小时内降压目标为收缩压降低10%-25%，7天内降压目标小于140/90mHg)，对照组(n=2033，无降压治疗)。主要终点：14天内死亡率和严重残疾(mRS3)或出院，HeJ，etal .2014年2月5日；311(5):479-89。P=0.98，死亡或重度残疾的复合终点数(n)，P=0.98，急性治疗措施，改善脑循环的中药神经保护，改善脑血液循环包括各种溶栓治疗措施是目前最重要的恢复血流的措施，国家卫生和计划生育委员会卒中临床诊疗规范和医疗质量控制指南2010年中国急性缺血性卒中诊疗指南。中国神经病学杂志。2010年；43(2):146-153，静脉溶栓患者必须注意溶栓时间窗，而卒中的发病时间应为患者最终处于正常状态或处于卒中前基线水平的时间。如果患者症状完全缓解并再次出现，应以患者最后一次正常时间为发病时间。如果患者在从睡眠中醒来后发现症状，发作时间是患者在睡眠前仍能正常活动的时间，或者是患者神经系统功能正常的最后时间。目前认为半暗带组织有效抢救的时间窗为4.5h或6 h。国家卫生计生委中风临床诊疗标准及医疗质量控制。对于发病后3小时内和3-4.5小时内的缺血性卒中患者，应根据适应症和国家卫生计生委的卒中临床诊疗标准及医疗质量控制，尽快对患者进行严格的静脉rtPA溶栓治疗筛查。rtPA静脉溶栓治疗的目标：2小时内到达医院的缺血性卒中患者和3.5小时内到达医院的缺血性卒中患者：急诊治疗和/或住院治疗方案：缺血性卒中发病后3小时内和3-4.5小时内到达医院的患者应严格按照适应症进行筛选，并应尽快进行rtPA静脉溶栓治疗：rt-PA0.9mg/kg(最大剂量90mg)静脉滴注。其中，10%在前1分钟内静脉注射，其余持续注射1小时。对于发病6小时内的缺血性卒中患者，如果不能使用rtPA，可静脉注射尿激酶，尿激酶静脉溶栓方案对象：发病6小时内的缺血性卒中患者，不能使用rtPA时机：急诊和/或入院标准：尿激酶100万至150万单位，溶于100至200毫升生理盐水。持续静脉滴注30分钟。如上所述，在用药期间应密切监测患者。国家卫生和计划生育委员会2010年中国急性缺血性卒中临床诊断和治疗标准及医疗质量控制指南。中国神经病学杂志2010。43(2):146-153，中国普遍获得研究证实尿激酶对急性脑梗死(发病后6小时内)相对安全有效。对于不同发病时间的缺血性卒中患者，推荐溶栓治疗指南(ACCP-9，ASA)。静脉溶栓：在按照操作规范进行溶栓之前，血压应控制在收缩压180毫微克，舒张压100毫微克。如果收缩压180毫微克或舒张压100毫微克，应多次检查血压。可以适当选择拉贝洛尔和乌拉地尔。血常规、血糖、电解质、肝肾功能、凝血等检测应得到确认和完善。如果血小板计数低于100109/升，血糖1.5或APTT超出正常范围，且肝肾功能明显异常，则不宜进行溶栓治疗。国家卫生计生委卒中临床诊疗标准和医疗质量控制静脉溶栓：操作标准溶栓流程1、2、3、4、5、6患者应尽可能入住重症监护室或卒中单元进行监护，并定期进行神经功能评估，第一小时内每30分钟一次，此后每小时一次，并密切观察病情变化直至24小时。如果意识障碍加重或出现新的神经损伤，则决定是否停止溶栓药物，监测血常规和凝血图像，并重新检查头部CT。如有必要，应进行神经外科会诊，定期监测血压。在前2小时内，血压应监测1次，持续15分钟；在接下来的6小时内，监测1次，持续30分钟；此后，每小时监测1次，持续24小时。如果收缩压180或舒张压100毫微克，应增加血压监测次数。并给予抗高血压药物，溶栓治疗后24小时，在给予抗凝药物和抗血小板药物前应复查脑CT或MRI，条件允许时可复查多模式头CT或多模式头MRI，国家卫生计生委卒中临床诊疗标准和医疗质量控制，静脉溶栓：溶栓注意事项，避免在头24小时内植入中心静脉导管或进行静脉穿刺，避免在药物注射时留置导尿，且在头24小时内完成注射后至少30分钟内进行留置导尿。如果可行，应避免在头24小时内插入鼻饲管。应避免使用抗凝血剂、抗血小板或非甾体抗炎药。国家卫生计生委卒中临床诊疗规范和医疗质量控制，对不符合溶栓指征且无禁忌症的缺血性卒中患者应尽快进行抗血小板治疗。抗血小板治疗方案的目标：缺血性卒中患者的时间：急诊入院和/或48小时内入院；说明：不符合溶栓指征且无禁忌症的缺血性卒中患者应在发病后尽快口服阿司匹林100-300mg/天。急性期后可改为预防剂量(50-150毫克/天)。对于溶栓治疗，阿司匹林和其他抗血小板药物应在溶栓后24小时内使用，并在复查头部CT或MRI后评估脑状况。对于不能耐受阿司匹林的患者，可以考虑氯吡格雷和其他抗血小板治疗。国家卫生和计划生育委员会中国急性缺血性卒中临床诊断和治疗指南和2010年中国急性缺血性卒中医疗质量控制指南。中国神经病学杂志2010。43(2):146-153，大样本研究证实：抗血小板聚集疗法是急性卒中的治疗方法，柳叶刀，1997，349 (9065) :1569-1581。柳叶刀，1997，349 (9066) :1641-1649。治疗后4周死亡率降低14%，缺血性卒中14天发病率降低28%，14天死亡率或非致死性卒中发病率降低9%，大样本试验(中国急性卒中试验和国际卒中试验)研究了口服阿司匹林在卒中后48小时内的疗效。结果表明，阿司匹林可显著降低随访结束时的死亡率或致残率，减少复发，并仅轻微增加症状性颅内出血的风险。IST研究，CAST研究，在仔细评估风险和益处后，一些特殊类型的缺血性中风患者可以接受抗凝治疗，国家卫生和计划生育委员会卒中临床诊断和治疗标准和中国急性缺血性卒中医疗质量控制指南，2010年。中国神经病学杂志2010；43(2):146-153，除颤治疗可选择用于不适于溶栓且已被严格筛查的脑梗死患者。2010年中国急性缺血性卒中诊断和治疗指南。中国神经病学杂志2010；43(2):146-153，急性治疗措施，改善脑循环神经保护的中药，理论上针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物可保护脑细胞，中国急性缺血性卒中诊疗指南2010。中国神经病学杂志。2010年；43(2):146-153，急性治疗措施，改善脑循环的中药神经保护作用，作者评价：迄今为止，对于急性缺血性中风的药物，只有在时间窗内的rtPA溶栓被认为是有效的，阿司匹林也在一定程度上被证明是有效的。虽然荟萃分析显示中成药治疗急性脑卒中有效，但实验方法的偏差可能影响研究结果，简单的荟萃分析在临床上不一定可信。因此，只有在精心设计的随机对照实验证明了中成药的疗效后，才推荐这种治疗方法。在现阶段，用中药治疗急性中风不能被视为一个世界奇迹。贝雷茨基。中风。2007，38 (11) :E142中国急性缺血性卒中诊断和治疗指南2010。中国神经病学杂志2010；43(2):146-153，中成药治疗急性脑卒中的疗效仍需更高质量的RCT进一步证实。缺血性脑卒中急性期需要注意以下并发症，如急性期并发症、出血性转化和深静脉血栓形成、脑水肿和颅内压增高、癫痫、吞咽困难、排尿困难和尿路感染、肺炎。应重视脑水肿和颅内压增高的治疗，防止患者死亡，国家卫生计生委的脑卒中临床诊疗标准和医疗质量控制，脑水肿和颅内压增高的治疗标准：卧床休息，静脉滴注甘露醇可减少和消除引起颅内压增高的因素，必要时也可使用甘油果糖或呋塞米治疗发病48小时内的脑水肿和颅内压增高。对于60岁以下恶性大脑中动脉梗死伴有严重颅内高压、药物治疗不满意且无禁忌症的患者，可要求神经外科会诊考虑是否进行去骨瓣减压术。可能需要神经外科咨询来帮助治疗压迫脑干的大面积小脑梗塞患者。许多因素会增加出血性转化的风险。应重视出血性转化的治疗。国家卒中医疗质量控制中心发布并实施。2013年4月。国家卫生和计划生育委员会中风临床诊疗标准和医疗质量控制。中华医学会神经病学分会脑血管病组急性缺血性中风诊疗指南写作组。中国医学前沿杂志。2010，2(4):50-59。出血转化率：脑梗死出血转化发生率为8.5%-30%。症状性出血转化为1.5%-5%的标准：注意以下类型患者抗凝和溶栓治疗方案的选择：脑叶位置、高龄、重度高血压、抗凝、透析、脑白质疏松和磁共振微出血。重视深静脉血栓形成的治疗，预防肺栓塞，由国家脑卒中医疗质量控制中心发布并实施。2013年4月。国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗标准和医疗质量控制。中华医学会神经病学分会脑血管病组急性缺血性中风诊疗指南写作组。中国医学前沿杂志。2010，2(4):50-59，深静脉血栓和肺栓塞的治疗率：症状性深静脉血栓的发生率为2%。标准：应该鼓励病人尽快移动和抬起他们的下肢癫痫管理，国家卫生计生委卒中临床诊疗标准和医疗质量控制，癫痫治疗率：早期发病率2%-33%，晚期发病率3%-67%规范：缺血性卒中后可出现症状性癫痫，但不应预防性使用抗癫痫药物。在急性缺血性卒中的单独发作或发作控制后，不应长期使用抗癫痫药物。卒中后2 3个月癫痫复发，应按常规癫痫治疗，即长期药物治疗。卒中后癫痫持续状态应根据癫痫持续状态治疗原则进行治疗。为预防和治疗卒中后肺炎和营养不良，应重视吞咽困难的评估和治疗，由国家卒中医疗质量控制中心发布和实施。2013年4月。国家卫生和计划生育委员会中风临床诊疗标准和医疗质量控制。中华医学会神经病学分会脑血管病研究组急性缺血性中风诊疗指南写作组。中国医学前沿杂志。2010，2(4):50-59。吞咽困难的治疗比例：约50%的脑卒中患者入院时有吞咽困难，3个月时降至15%左右。建议在进食前用饮水测试来评估吞咽功能。如果吞咽困难不能在短时间内恢复，早期吞咽困难的患者可以通过鼻胃管进食。如果吞咽困难不能在长时间内恢复，聚乙二醇喂养是可行的。肺炎是中风患者死亡的主要原因之一。我们必须重视肺炎的评估和治疗，由国家卒中医疗质量控制中心发布和实施。2013年4月。国家卫生计生委卒中临床诊疗标准与医疗质量控制中华医学会神经病学分会脑血管病组急性缺血性卒中诊疗指南编写组。中国医学前沿杂志。2010，2(4):50-59。肺炎治疗率：约5.6%的中风患者并发肺炎。误吸是主要原因标准：由意识障碍、吞咽困难、呕吐、卧床等因素引起的误吸、肺炎、影响患者预后。吞咽困难和误吸应尽早评估和治疗，对意识障碍患者应预防肺炎。疑似肺炎发热患者应给予抗感染治疗，而不是预防性抗感染治疗。一、重视排尿障碍和尿路感染，防止预后不良，国家卫生计生委脑卒中临床诊疗标准和医疗质量控制，排尿障碍和尿路感染治疗比例：40%-60%的中重度脑卒中患者住院期间出现尿失禁，20%的尿潴留标准：脑卒中后排尿障碍主要包括尿失禁和尿潴留，后者可引起尿路感染。对排尿困难应进行早期评估和干预，并记录排尿情况。尿失禁应尽可能避免留置导尿管。尿潴留患者应测量膀胱残余尿，排尿时可对耻骨施加压力以加强排尿。必要时可进行间歇导尿或留置导尿。尿路感染的患者应给予抗感染治疗。2020/6/8，重视脑卒中患者的康复治疗，早