中医病历书写的基本要求

病历的法律价值：现代法律意义1、病历成为文件记录的法律依据。(1)内部责任分配的认定依据。(2)医疗纠纷的认定依据(3)对第三方不利的证据。2.病历成为患者隐私信息的载体(重新发现病历信息的隐私)3.病历还服务于其他管理服务。(1)越来越多的财务管理要求是基于部分病历。(例如医生医嘱单)(2)一些只涉及财务报销的文件(如自费用药协议)成为病历的内容。病历是患者疾病发生、发展、诊断、检查和治疗的载体。良好的住院病历能够充分反映患者的病情和医院的诊疗技术水平。它还可以为医院开展科学研究和总结病历提供原材料。同时，对于未来的医疗纠纷，也可以为医院证明无过错提供有力的证据。各种记录应由医生签字。对于创伤治疗手术，应向患者解释医疗风险。应要求病人先签字。手术医生在征得患者知情同意后签字。病历应当包括能够确定患者身份、准确姓名、年龄、病历号等信息的识别数据。每一次检查或处理都应有相应的记录。中医病历书写的基本要求1、中医病历的特点中国病历手写病历、电子病历、门诊病历医院病人手中的急诊病历医院手中的住院病历病历：包括文字、符号、图表、图像、切片等。(第1条)中医病历：包括观察、气味、询问、切割和体检(第2条)中医病历书写：按照相关标准规范中医术语的使用(第六条)2、中医病历书写的概念第二条中医病历书写是指医务人员通过观察、听证、询问、切割和体检、诊断、治疗和护理等医疗活动获取相关信息，并对相关信息进行汇总、分析和组织形成医疗活动记录的行为。(不仅有听、说、问、切的书面记录，还有图表、图像和电子数据。3.中医病历书写原则第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。第六条病历书写应当规范医学术语的使用，中医术语的使用应当符合相关标准和规范。第九条病历应当24小时书写。(与2002版相比，规格有所增加)4、中医病历书写要求第四条病历书写应当使用蓝黑墨水和碳素墨水(包括门诊病历)圆珠笔不能使用。第五条病历应当用中文书写。(外语中常见的缩略语和没有官方中文译文的缩略语可以翻译成外语)第六条中医术语的使用应当符合相关标准和规范。(使用中医术语)第十条病历书写中的诊断包括中医诊断和西医诊断。(中西医双重诊断)5.中医病历书写的诊断要求(第十条)1)包括中医诊断和西医诊断2)中医诊断包括疾病诊断和证候诊断3)中医治疗应遵循辨证施治的原则(与2002版相同，中医病历必须是双诊，包括门诊病历)6.知情同意(第11条)病人本人一般来说，病人的家庭成员知情同意授权客户急救医疗机构负责人中医急诊病案分类第十四条医疗责任2.当前病史：病因、诊断和治疗过程(中医十问)3.既往病史：糖尿病史、传染病史、过敏史、手术史、外伤史、家族史、女性包括月经和分娩史。4.诊断：中西医结合诊断(包括辨病和辨证)5.原则、方法、处方的统一：治疗与诊断一致；成药应重视含糖药物，中药汤剂与成药应重视十八反、十九忌。6、医生建议：饮食禁忌，定期复查，随访中西医相关内容在中医门诊病历中的体现1.当前病史：外部医院诊断和主要检测结果2.体检：必备的西医检查诊断依据之一3.辅助检查：如果不进行检查，需要病人签名或记录。4.诊断：诊断不是建立在证据不足的基础上，也不应该随便确认。5.处理：不要与诊断相冲突，所有的诊断都处理了吗？6.注意中西医之间的相互作用1.在西医病案的基础上规范中医内容当代医学史：中医十题中医的望、嗅、问、切：记录望、形、声、气、舌象和脉象类比讨论：中医辨证的基础，中西医鉴别诊断中医诊断包括疾病诊断和证候诊断2.对病历中关键内容的要求更加具体当前病史：五个层次(具体)十首中医十首歌诊疗方案：提出具体的检查、中西医治疗措施和中医护理。各种病程记录：如病情分析、治疗方法和处方、诊疗意见等。讨论各种病历：具体讨论意见和主持人的意见。3.多注意时间的准确性入院记录：入院时间、病程课程记录；病程在8小时以内，一般病程至少每3天记录一次。主治医师查房记录：48小时内咨询记录：一般咨询持续48小时，紧急咨询持续10分钟4、从法律的角度来看更加严格知情同意书：对于按照相关规定需要患者书面同意的医疗活动，患者本人应签署知情同意书。手术同意书：患者是否签署手术同意书紧急抢救没有签字以逃避责任：为了抢救病人，如果法定代表人不能及时签字，医院负责人可以签字。输血知情同意书：患者签署输血同意书。5.添加了一些新内容麻醉同意书输血治疗知情同意书侵入性诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、危重和危重通知、打印病历内容和要求6.部分内容已被取消：一般护理记录(减少医患记录冲突的机会)严格的时限要求病历必须在规定的期限内完成。第一个疗程持续8小时，住院记录持续24小时。第一次查房48小时，出院记录24小时手术后24小时记录，手术后立即记录阶段总结：救援后6小时住院满月那天的救援记录死亡记录在死亡后24小时，死亡记录在死亡后一周病历签名要求1.