中医护理病历书写规范

中医护理病历编制规范一、全体中医护理病历在现代护理观的指导下，采用中西医结合的护理方法，对患者实施辨证护理全过程的完整记录。护理病历用蓝笔写，字写清楚，页面清晰，各项齐全，不用符号代替文字，符合护理文件写作的一般规则。二、住院评估表1、眉栏(一)职业；如果“医生”不会写“医疗”，工人应该写“煤炭工人”、“纺织工人”等。(2)住院诊断中西医诊断可选主要诊断12个。2 .主诉和简单症状(一)主诉；患者最主要的症状(或生命体征)和持续时间简述如下。 例：上腹痛1个月馀，加重3天发热咳嗽，头痛1天伴右下腹痛、呕吐发热12小时等。(2)简单的病情变成了另一行。这次发病的原因(诱因)是感到寒冷和饮食不合理。主要症状为精神萎靡、颜色少华、腹痛、腰痛、纳呆等。既往病史包括诊断、时间、有无治愈。生命体征填写住院当天第一次测量的数据。四诊内容目前，在报、问、重要的理论指导下，对患者的整体情况进行全面评价，重点理解主证相关阳性征象，提出辨证分析和护理诊断，各项内容可以核对，如果没有适当的选择，请在其他栏目进行说明。3、心理社会评价：没有相应的项目就可以选择，空格按要求填写。 3岁以下的患儿可以空缺。4、住院评估表应在本组内结束评估，护士长要求在72小时内结束审查。三、护理诊断/问题项目表(附表9 )根据患者住院评估，参考标准护理计划，按照患者护理诊断/问题紧急为主的顺序列入护理诊断/问题项目表。1、中医护理诊断(护理问题)(1)概念诊断是指调查病因、病症，通过分析研究进行判断。 中医护理诊断是护理人员在中医理论的指导下，对个人、家庭和社会、现存或潜在的健康问题，或生命过程的反应作出的临床判断。 这是以中医八纲辨证为纲，采用四诊联合参与进行辨证分析，选择护理措施达到整体健康平衡目标的重要依据。(二)要求护理诊断顺序按马斯洛的基本需求层次理论排列，优先解决生理需求，然后根据病情的变化随时提出新的护理问题，因此记录在此表中。护理诊断应正确表达，括号内说明诊断依据、原因等相关因素。 例如，清淡的饮食烹饪需求(与发热、食欲差有关)。自辩能力低下清理呼吸器效率低下(与脾虚湿盛、痰黄粘稠有关)。写有关因素时，防止易于转录的法律纠纷陈述。例如皮肤完整性受损(与强制体位、全身营养不良水肿有关)对(护士不及时翻身，与组织受压有关)错误在护理诊断中，要注意患者的个人差异，必须掌握“同病异护”“异病同护”“人、时、场所不同适当”的原则。护理诊断应动态、阶段性，病情变化或转归时，立即制定新的护理诊断。2护理评价(1)按照护理诊断/问题实施相应的护理措施后，其结果和评价应符合括号内的标准(a :已解决、稳定； b :基本解决，有明显改善和进步的c :变化不明显，稍有缓和的d :没有进展，没有解决的e :恶化)，选择相应的符号，填入表中的“评价”栏。(2)护理评估的记录必须是该护理诊断基本解决或出院前的最后评估结果，例如护理诊断：体温过高(39)可以在住院期间反复多次，其“评估”只记录最后正常日期或出院前的体温。四、护理记录书记录形式、内容、要求与一般护理记录相同(附表6 )。五、出院评估表(附表10 )1、出院评估出院评价是患者住院期间护士按照中医护理程序对患者实施整体(全身心)护理的过程总结，也是对护理全过程实施护理计划的效果评价。 其内容包括患者对本症的认知度、护士教育后的理解度、心理状态、自我管理能力等。2、出院指导出院前的养护指导是实施整体护理的内容，是通过健康教育来教授患者自我养护和自我保健的方法。 指导时应按照中医“三因制宜”原则，按患者病情特点，从生活起居、情志调节、饮食调整、日常生活、药品指导、特殊指导等6个方面提出简洁的指导内容，记录积累资料，为护理科研和教育提供素材。实施全体护理编写的护理病历，要求上级护士和护士长内容完整，护理措施可靠，强调中医特色，表现动态变化，记录上级护士诊室的指导内容。中医护理病历编制要求1、评价患者：病种、病情、合作程度等(可查看现有病历，与医生沟通等)。2、询问病史(包括现病史和主诉、既往史、过敏史等，馀韵在住院、住院进行评价3、根据病情进行必要的身体检查，如四测、心肺听诊、瞳孔检查等，并进行记录4、住院当天介绍住院安全防范指导和相关制度，以后需要每天根据病情和患者的动态情况进行健康指导5、整理病历资料，记录所见：住院评估表住院评估表护理记录表健康教育记录表出院记录表注意事项：1、每季度提交的护理病历，应选择住院期间超过1周的患者。 一般应选用本科辨证施护病种写作。2、住院评估表：(1)仔细检查是否正确填写，注意不要泄漏。(2)主诉和病情用中医术语或中西医学术语描述。(3)患者入院后48小时内委托保护长审查。3、护理诊断：(1)从住院评估表中记录的病情资料进行辨证分析，寻找护理问题。(2)提出护理问题必须及时，问题的表现方式以规范形式书写。(3)提出护理问题要抓住主要矛盾，按重要紧急顺序提出。 必要的护理问题不能少。(4)提出护理问题，必须有目的地表现动态性、阶段性，并根据病情的转归及时修正。(5)提出的护理问题必须具有可行性，应对护理措施，可以通过护理措施解决(6)护理措施要明确(即必须根据提出的问题和问题依据制定)，而且内容要具体地向患者执行，要强调中医辨证护理的特点，必要的措施不得遗漏。(7)护理措施不能由医生的指示或护理规则代替。(8)手术当天应简要记录手术情况：包括手术时间、场所、麻醉方式、手术名称、术后回病时间、术后和术中的特殊情况、术后患者的一般情况。4、健康教育记录表：(1)健康教育应及时准确，对患者或家属进行健康教育后及时记录。(2)各项指导内容要反复向患者和家属说明(患者有日开新药的，必须立即进行药物指导)。(3)患者出院前必须做好必要的指导，记录齐全。5、出院评估表：(一)出院后24小时内完成填写，应由保护长审批签字。(2)内容简洁、简洁、全面、具体、无虚假。(3)出院指导内容明确，具体，不得大纲记录，不得遗漏必要的指导。(4)特殊指导应当对该病指导注意事项，记录指导患者的复诊或