中医病历书写基本规范(最新)

中医病历书写的基本规范第一章基本要求第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊病历和住院病历。第二条中医病历书写是医务人员通过望、闻、问、切以及体检、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关资料，进行总结、分析、整理，形成医疗活动记录的行为。第三条病历必须写客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历应使用蓝黑墨水、碳墨水，应复印的病历资料可以使用蓝色或黑油水圆珠笔。 计算机印刷的病历必须符合病历保存的要求。第五条病历应使用汉语，没有共同的外语缩略语和正式的汉语原名的症状、生命体征、疾病名等可以使用外语。第六条病历编制应规范使用医学术语，中医术语的使用应按相关标准、规范执行。 要求文字整齐，文字清晰，表达准确，文章顺畅，标点符号正确。第七条病历编制过程中出现错字的，应用双线写错，清楚识别原始记录，注明修正时间，修正人的签字。 不能用划、粘、涂等方法隐藏或清除原来的笔迹。高级医务人员有责任审查和修改下级医务人员写的病历。第八条病历必须按规定内容写，由相应的医务人员签字。实习医务人员、试用期医务人员编写的病历，应当由本医疗机构注册的医务人员审核、修改、签署。实习医疗从业者根据医疗机构适合本专业工作的实际情况进行认定，并写病历。第九条病历编制均以阿拉伯数字编制日期和时间，采用24小时制记录。第十条病历编制的相关诊断包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断和症状诊断。中医治疗应遵循辨证论治原则。第十一条需要患者书面同意的医疗活动，必须由患者本人在知情同意书上签字。 如果患者不具备完整的民事行为能力，该法定代理人必须签字的患者因病无法签字，如果法定代理人或授权人无法立即签字以挽救该授权人必须签字的患者，则可以由医疗机构负责人或授权人签字。实施保护医疗措施不宜向患者说明情况的，应将相关情况通知患者近亲，患者近亲签署知情同意书并及时记录。 患者无近亲或患者近亲无法签署同意书的，由患者法定代理人或有关人士签署同意书。第二章门(急)诊病历的内容和要求第十二条门(急)诊病历的内容包括门(急)诊病历主页(门(急)诊疗手册封面)、病历记录、检查单(检查报告书)、医疗影像检查资料等。第十三条门诊病历主页内容应包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、岗位、地址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应包括患者姓名、性别、年龄、岗位和地址、药物过敏史等项目。第十四条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、中医四诊情况、阳性征象、必要的阴性征象和辅助检查结果、诊断和治疗意见和医生签字等。复诊病历的记录应包括就诊时间、科别、中医四诊情况、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医生签字等。急救病历必须具体分析诊断时间。第十五条门诊病历的记录应当在患者就诊时立即完成。第十六条急诊停留记录是急诊患者因病入院观察期间的记录，重点记录观察期间的病情变化和诊疗措施，记录简洁简洁，明确患者下落。 实施中医治疗，应记录中医四诊、辨证治疗情况等。 在抢救危重病人时，要写急救记录。 门(急救)诊疗记录的内容和要求按照住院病历急救记录的内容和要求执行。第三章住院病历的内容和要求第十七条住院病历的内容包括住院病案主页、住院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、危重通知书、医师指示书、辅助检查报告书、体温表、医学影像检查资料、病理资料等。第十八条住院记录是指患者住院后，经治医生通过望、闻、问、切、体检、辅助检查获得相关资料，并对这些资料进行汇总分析写成的记录。 分为住院记录、再次或多次住院记录、24小时内出院记录、24小时内住院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应在患者入院后24小时内完成，出院记录应在患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。第十九条住院记录的要求和内容。(1)患者的一般情况为姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、住院时间、记录时间、发病节气、病史记述者。(二)主诉是促使患者就诊的主要症状(或体征)和持续时间。(三)现病史是指患者此次疾病的发生、进化、诊疗等详细情况，应按时间顺序写，结合中医问诊，记录现状。 内容包括发病情况、主要症状特征及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过和结果、睡眠和饮食等一般情况的变化、与鉴别诊断相关的阳性或阴性资料等。1、发病情况：记录发病时间、地点、发病缓急、前驱症状、可能的原因和诱因。2 .主要症状特征及其发展变化情况：按发生顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或激化因素、发展情况。3 .伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状的相互关系。4 .发病后的诊治经过和结果：从患者发病到住院，在院内、外记录检查和治疗的详细经过和效果。 用引号(“)区分患者提供的药名、诊断和手术名。5、发病以来一般情况：结合十个问题简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二班、体重等情况。与此次疾病没有密切关系，但仍需治疗的其他疾病情况，现病史后可分别记录。(4)既往病史是指患者过去的健康和疾病状况。 内容包括过去一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物和药物过敏史等。(五)个人史、婚育史、月经史、家族史。个人史：记录出生地和长期居留地、生活习惯和无烟、酒、药物等嗜好、职业和工作条件和工业毒物、粉尘、有无放射性物质接触史、有无游历。2 .结婚经历、月经历：结婚状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。 女性患者记录经带生育史、初潮年龄、月经天数、间隔天数、末次月经时间(或绝经年龄)、月经量、痛经、生育等情况。3家族史：父母、兄弟姐妹的健康状况，有无与患者类似的疾病，有无家族遗传倾向的疾病。(6)中医的愿望、听、切诊要记录颜色、形态、声音、气息、舌象、脉象等。(7)体格检查必须按系统顺序书写。 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、一般皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)、腹部(肝、脾等)、直肠、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等。(八)专业情况应根据专业需要记录专业特殊情况。(9)辅助检查是指住院前进行的本次疾病的主要检查及其结果。 按检查时间顺序记录应分类的检查结果，在其他医疗机构检查的，应当注明其机关名称和检查号码。(10 )初步诊断是指经治医师根据患者住院时的情况，进行综合分析的诊断。 初步诊断为复数时，主要要清楚。 对于检查病例，应显示可能性较高的诊断。(十一)写住院记录的医生签字。第二十条再次住院或多次住院的记录是指患者因病再次住院或多次住院同一医疗机构时所写的记录。 要求和内容大致与住院记录相同。 主要症状是记录患者此次住院的主要症状(或生命体征)和持续时间的现病史中，首先总结此次住院前的住院诊疗经过，然后写下此次住院的现病史。第二十一条住院不到24小时出院的患者，可以在24小时内写出出院记录。 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、住院时间、出院时间、主诉、住院状况、住院诊断、诊疗经过、出院状况、出院诊断、出院医师指示、医师签字等。第二十二条患者住院不到24小时死亡，可以写24小时以内住院的死亡记录。 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、住院时间、死亡时间、主诉、住院状况、住院诊断、诊疗经过(急救经过)、死亡原因、死亡诊断、医生签字等。第二十三条病程记录是指在住院记录之后，对患者病情和诊疗过程的连续记录。 内容包括患者病情变化情况和症状演变情况、重要辅助检查结果和临床意义、高级医生诊室意见、诊断意见、医生分析讨论意见并实施的诊疗措施和效果、医生指示变更和理由、患者及其近亲传达的重要事项等。中药方剂记录形式参照中药饮片处方的有关规定执行。病程记录的要求和内容：(1)首次过程记录是指患者住院后，经治医师或值班医师写的首次过程记录，必须在患者住院的8小时内完成。 初次病程记录的内容包括病例的特征、就诊研究(诊断依据和鉴别诊断)、诊疗计划等。1病例特点：在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析整理的基础上，应写出本病例的特点，包括阳性发现和鉴别诊断有意义的阴性症状和体征。2 .根据诊断探讨(诊断依据和鉴别诊断) :例病例的特点，分析提供初步诊断和诊断依据的诊断不明摘录鉴别诊断和分析以下诊疗措施。 诊断依据包括中医辨证依据和西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断和西医鉴别诊断。3、诊疗计划：提出具体检查、中西医治疗措施及中医护理等。(二)日常经过记录是指记录患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性。 经治医师写作也可以由实习医疗从业者或试用期医疗从业者写作，但必须由经治医师签字。 写日常的经过记录时，首先要写明记录时间，在别的行上记录具体的内容。 危重患者应随时随地根据病情的变化记录经过，每天至少一次，记录时间要具体到分钟。 对于患病的患者，至少每两天记录一次病程记录。 对病情稳定的患者，至少每3天记录一次经过记录。日常病程记录应反映四诊情况和治疗方法、处方变化及其变化依据等。(3)上级医生的诊室记录是指上级医生检查诊室时患者的病情、诊断、鉴别诊断、现行治疗措施的疗效分析和以下诊疗意见等记录。主治医生的首诊记录必须在患者住院48小时内完成。 内容包括诊室医师姓名、专业技术职务、补充病史和体征、理疗药物分析、诊断依据和鉴别诊断分析和诊疗计划等。主治医生日常诊室记录间隔取决于病情和诊疗情况。 内容包括诊室医生的姓名、专业技术职务、病情分析和诊疗意见等。科主任或副主任医师以上专业技术职务医师在诊室工作的记录，包括诊室医师的姓名、专业技术职务、病情和方剂的分析和诊疗意见等。(四)疑难病例讨论记录是由科主任或副主任医师以上具有专业技术职位资格的医师主办，召集医务人员讨论难以确诊或疗效不当的病例。 内容包括讨论日、主持人、参加者姓名和专业技术职务、具体讨论意见和主持人总结意见等。(5)换届记录是指患者经治医师变更时换届医师和换届医师分别简单总结患者病情和诊疗情况的记录。 交班记录应在交班前由交班医生填写完成的接班记录应在接班医生接班后24小时内完成。 交替记录的内容包括住院日、交替日、患者名、性别、年龄、主诉、住院状况、住院诊断、诊疗经过、现在状况、现在诊断、交替注意事项和后继诊疗计划、医师签名等。(6)转科记录是指，患者住院期间需要转科的情况下，转科医师诊察接受后，转科和转科医师分别写的记录。 包括转出记录和转入记录。 转诊记录由转诊科医生在患者转诊前完成(紧急情况除外)。 转入记录由转入科医生在患者转入后24小时内完成。 转科记录的内容包括住院日、转出日或转入日、转出、转入科、患者姓名、性别、年龄、主诉、住院状况、住院诊断、诊疗经过、现在状况、现在诊断、转科注意事项或转入诊疗计划、医生署名等。(7)阶段总结是指总结患者住院时间长、经治医生每月进行的病情和诊疗情况。 阶段总结的内容有住院日、总结日、患者名、性别、年龄、主诉、住院状况、住院诊断、诊疗经过、现在状况、现在诊断、诊疗计划、医师签名等。递交班级记录或转科记录，可以代替阶段总结。(8)急救记录是患者病情危重，采取急救措施时创建的记录。 因急诊患者急救，无法及时写病历的，相关医务人员应在急救结束后6小时内按事实填写并写明。 内容包括病情变化情况、急救时间和措施、参与急救的医务人员姓名和专业技术作用等。 记录急救时间，直到分钟都要具体。(9)创诊疗操作记录是指临床诊疗活动中进行的各种诊断、治疗性操作(胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。 操作完成之后必须马上写。 内容包括操作名称、操作时间、操作程序、结果及患者一般情况、记录过程是否顺利、有无副作用、术后注意事项及是否向患者说明，由操作医生签字。(10 )会议记录(包括会议意见)是指患者在住院期间需要其他科室和其他医疗机构协助时，分别由申请医师和会议医师写成的记录。 会议记录必须写在另一页上。 内容包括会议记录和会议意见记录。 申请会议记录，必须简要明确记载患者的病情和诊疗状况、申请会议的理由和目的、会议医生的签字等。 一般会议意见记录应在会议医生提出会议申请后的48小时内完成。 如果是紧急会议，会议的医生必须在提出会议申请后10分钟内出席，会议结束后立即完成会议记录。 会议记录的内容包括会议意见、会议医生所在的科目和医疗机构名称、会议时间、会议医生的签名等。 申请立会的医生必须在病程记录中记录立会意见的实行情况。(11 )术前总结是指在患者手术前，经治医生总结患者的病情。 内容记录简单的病情、术前诊断、手术特点、预定手术名称和方式、预定麻醉方式、注意事项、手术人员术前诊察情况等。(12 )术前讨论记录是指由于患者病情严重或手术难度较高，术前由高级医生主持，拟实施手术的方式和手术中可能发生的问题及对策的讨论。 讨论内容包括术前准备情况、手术特点、手术方案、可能发生的事故