2010营养指南.ppt

2020/6/8，1，解释消化系统疾病营养支持指南，2，概念，营养支持：临床营养支持一般认为通过口腔、肠或胃肠路径为患者提供综合营养。这包括肠外营养(pn)肠内营养(En)(20世纪60年代末临床用)营养济州进口方式发展概念的变化代谢理论，40年，供应渠道黄金标准的变化golden standard，20世纪70年代脓毒症2-12%)，供应途径金标准的变化Goldenstandard，20世纪90年代：“肠功能和安全使用时使用”80年代：肠黏膜有屏障功能的认识肠屏障功能障碍：细菌易位全身炎症反应综合征败血症MODSMcFie:胃肠道为MODS 精氨酸使用量增加2003年Bartonit的多器官研究死亡率的3倍-双制动谷氨酰胺：像肠粘膜一样的细胞生长，恢复的特殊营养鱼油(20碳五角大楼，22-丙烯酸):抑制炎症混合的脂肪乳剂(SMOF):豆油(SMOF) 缓解抗炎药物氧化压力营养疗法，维持肠屏障(nutrition therapy)20世纪80年代：“肠外营养学或肠外营养学”，2009年美国肠外营养学会，营养功能再认识，2022 一般来说，营养支持1 . espen . guideliveneonenterfutrition : pancreas . clinnutr，2006，25336675-2842 . asphan . pancreatits . jpen，2002，2002.20064.中国医学会外科科学学会营养支持系.20045.中国医学会外科学系胰腺外科学系.2006，重症急性胰腺炎(SAP)，严重疾病，并发症，长病程，高代谢反应，严重压力，肠衰竭，多器官衰竭。需要营养支持的情况通常在患者住院34天内接受营养评价。两种方法定义肠内营养(EN)肠外营养(PN)，2020/6/8，8，1.PN:静脉注射氨基酸、脂肪和糖、维生素和矿物质，2。病理表现-自我消化，高代谢，3 .治疗-早期PN，及时性EN，4。支持证据，中国急性胰腺炎诊治建议 gianotti，letal . espenguidelnesonparentralnutrition : pancreas . clinnutr . 2009，(4) 3336363628-35伯玉。中国急性胰腺炎的流行病学调查(包括6223例分析)。2006硕士学位论文柳德联等。早期TPN支持对急性重症胰腺炎胰腺功能恢复和预后的影响。J中国实用医学，2008，(7) 33363668-69。chandrasearam，mdeetal . theimpactofparentralnutritionontheboycompositionofpathentwithinacutepancreatitis . jpenjparenterenterleatis严重急性胰液基础代谢和严重脓毒症或创伤基本相似，蛋白质分解代谢增加，外源葡萄糖摄取，糖原抑制能力减弱，能量消耗增加，胰岛素抵抗增加，脂肪酸氧化引起的能量源增加(a)。2.在AP临床过程中，根据疾病的严重性，该阶段、与患者相关的疾病和并发症提供并改变提供的能量(b)。SAP蛋白质分解，能量需求增加(b)肠外注射氨基酸不影响胰腺的分泌和功能(a)，3 .有PN标记的时候，要考虑给谷氨酰胺(0.3g/kg丙氨酸-谷氨酸二肽)(b)。4.葡萄糖是首选的碳水化合物能源，价格便宜，容易获取，易于监视，因此具有能抵抗唐生生的优点。但是在使用过程中，仍需要仔细观察，防止高糖血症(a)。建议外源胰岛素，血糖正常水平(A)5。不清楚无糖碳水化合物是否有效，资料是否不足。脂肪是卡路里的有效来源。如果能避免胰腺炎时高甘油三酯血症，静脉输入脂肪是安全的(c)。甘油三酯值低于12mmol/L时建议使用，但理想的血清浓度仍在正常范围(c)。发生持续(72h)高甘油三酯血症(12mmol/L)时暂时禁用注射(C)7。AP患者推荐提供每日剂量的多种维生素和微量元素(c)。输液患者确认血清和组织中缺乏多种微量营养素的事实，但目前支持超出正常范围容量输入(c)的资料不足。8 .轻微胰腺炎患者可以通过短时间绝食，在痛苦停止后进食(a)。通常饭后3-7天就会自我治愈，所以这种患者无论是PN还是EN，都不需要专业的营养支持。但是如果患者发病前营养不良或禁食5-7天以上，应尽快进行EN(A)。如果因肠梗阻、复合胰瘘、腹膜间隔综合征等其他原因导致肠衰退或不能进行EN喂养，建议使用PN(B)。EN的阶段性耐受性降低了PN量。与PN相比，EN耐药时间与改善疗效有关(a)。9.当胰腺炎需要PN时首选的中心路径(PICC) (b) 10。如果sap患者中只有部分EN无法承受，建议尽快执行PN(C)。建议患者恢复适当的体液和充分稳定的血液供应后，支付PN(通常住院后24-48h)(B)。如果甘油三酯值超过12mmol/L，则停止PN的脂肪输入，如果是AP相关的甘油三酯血症，则完全禁用(c)。11.在大多数指南中，按照PN的禁用信号禁用PN。特别注意防止(b)过度饲料供应。患者一天可以吸收非蛋白25kcal/kg，最大不能超过30kcal/kg.d。SIRS或MODS，有再检危险的患者应降低到每天15-20kcal/kg(B)。2020/6/8，14，SAP治疗中尽快发生EN，观2，器官TPN，肠道细菌移位，引起或恶化全身炎症反应综合征，甚至出现多器官衰竭综合征。许多重症急性胰腺炎内科规范治疗建议建议尽快使用EN。国内外RCT表示，EN相对PN可以降低感染率，减少多器官功能衰竭的发生。1 . espen . guidelineonenterfacelnutrition : pancreas . clinnutr，2006，253336675-2842 . asphan . pancreatits . jpen，2002.20064.中国医学会外科学会营养支持系.20045.中国医学会外科学会胰腺外科学院.2006，15，en支持方式-NJ，主张肠内营养方式：主张工厂营养方式！不经过胃内营养阶段的PN和EN(NJ)的联合营养支持，16，EN支持方式-NJ主张：通过胃、十二指肠的混合性食物的大量胰液分泌结果可能导致输液症状恶化，工厂投下时效果不佳，或者作用相对弱。工厂营养在十二指肠及工厂上部，避免头、胃、食物刺激胰腺，不增加胰腺的分泌。Ragin的动物实验Klein动物实验Grant等术后重症患者的工厂喂养研究，EN支持方式-NJ主张，胰液分泌胰液分泌调节：神经，体液双重调节。第一，胃、脏器神经调节：主要由迷走神经调节体液调节：胰脏症：胰脏药(secretin)由s细胞分泌，胃酸是刺激其分泌的最强刺激剂，蛋白质产品和脂肪酸也促进其分泌，但糖无药胆囊收缩：由I细胞分泌，对胰腺宣布上皮细胞起作用，主要是分泌酶没有NG的报道。伯尤。中国急性胰腺炎的流行病学调查(包括6223例分析)。2006年，证据，2020/6/8，19，EN支持方式，国外更明确的RCT两种效能没有明显的差异，EatockFC，Et al . nasogastricfeedinginserteacutes研究结果表明，NG和NJ基本上等同于输液治疗，NG不会导致复发或疼痛。et al . earynasogiastricenteralutritionforsearcutepaancreatis : asystic review . worldjgastroenterol(2007有少数研究中的NG(国外)，证据，2020/6/8，21，en支持方式，但注意：目前指南国内：中国医学会肠外营养学会.2006欧洲：(espen .guideliveneonenterflnutrition : pancreas。clinnutr，2006；(25336975-284)美国：指南建议肠内营养管放置十二指肠treitz韧带远端。NG或NJ的采用是争论的焦点吗？-嗯？-嗯？证据，2020/6/8，22，en支持方式，另一个需要注意的是，在：海外的这项研究资料中，NG的使用强调注入缓慢，建议1-1.5mL/min。建议不要在基于国内的医疗环境中使用NG模式。，2020/6/8，23，结论：指导原则不需要营养支持，SAP建议的早期EN根据国内医疗情况使用NJ进行EN建议的SAP营养支持方法NG和NJ的比较研究，克罗恩病治疗中肠内营养的状况，儿童CD:基本治疗方法(1970年开始)成人CD:sandbornwj，et al. alimpharther，2003，183336663-277.2。gohj，o，et al. alimpharther，2003，17:307-320。CD活动期间：过去的“肠休息”理论- TPN现在：首选EN炎症反应和营养不良相互作用，CD疾病活动CD儿童的线性生长障碍营养治疗目的营养不良调节炎症活动矫正，CD营养治疗的需要，儿童CD的营养治疗-国际协议，能源短缺和促炎细胞因子的生长抑制效果引起的激素依赖性通过安全有效的替代激素治疗，可以保持缓解，避免复发的目的EN作为CD的基本治疗，可以矫正和预防营养不良，还可以调节疾病的炎症活动，EN可以改善患者的血液沉淀，c反应蛋白，肠粘膜通透性EN，可以通过内窥镜和组织学修复病章。两个meta分析：Akobeng(2007):要素型营养诱导缓解，无知yamamoto (2010): en有助于诱导缓解，高热量组优( 30k cal/kg/d)，成人没有证据表明，以顽固性CD的实施为PN，以肠道休息为阳性。(B)3儿童的CD中，可能会影响发育生长。合理的PN不能首先使用口服摄入和/或EN。(B)，4不建议缓解期保持治疗PN(B)。第五章建议在以下情况下不能进行营养EN的情况下关闭PN