中医院二甲复审

二级中医院评价标准、评分标准和评价核心指南(2018年版)第第一章充分发挥中医药的特点和优势一是坚持中医发展方向，明确医院发展战略，有长远发展规划和实施。二、围绕医院的长远发展规划制定医院的年度工作计划，有具体措施充分发挥中医药优势，提高中医药临床疗效，并每年定期进行评估。三、医院管理制度要建立引导发挥中医药特色优势和提高中医药临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标要将发挥中医药特色优势和提高中医药临床疗效作为重要指标。四、积极开展中医药对口支援工作，并制定奖励办法。第二章团队建设一、中医医院人员合理，符合国家有关规定。二、制定中医药人才建设规划、计划和措施，并认真组织实施。三、认真开展医生定期考核，积极开展中医药继续教育和教师教育培训。第三章临床科室建设一是按照国家中医药管理局的有关规定，合理设置临床科室、医院和科室的命名标准。二、按照县级中医医院医疗服务能力基本标准及中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理。三、中医门诊诊疗行为规范，体现了中医的理念和思维，得到了患者的认可。四、医院诊疗行为规范，中医主导疾病以中医治疗为主五、积极采用中医药方法，提高常见病、多发病、慢性病的诊治能力和急危重症的抢救能力，建立双向转诊机制。六、加强中医药康复能力建设，提供具有中国特色的康复服务。七、开展临床路径管理工作，定期分析临床路径实施情况，不断改进和完善。八、合理配置和应用中医诊疗设备。九、积极开展中医综合治疗，广泛合理应用中医诊疗技术。十、开发和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药的使用符合要求。第四章重点专业建设一是市级以上中医药重点专科数量达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术和业务达到规定要求。二、制定和实施专科建设发展规划、工作计划和具体措施，充分发挥中医药优势，提高中医药临床疗效。已确定的优势疾病应具有明显的中医优势。三、中医门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维，中医优势病种服务量逐年增加。四、医院诊疗行为规范，中医主导疾病以中医治疗为主。充分利用中医药技术方法提高常见病、多发病的诊治水平。五、开展中医临床路径管理，定期分析临床路径实施情况，不断改进和完善。四、积极运用中医护理技术，应用数量逐年增加。五、开展中医护理质量评价，并持续改进。第七章文化建设首先，医院重视中医文化建设。第二，医院价值体系体现了中医文化。三、建立并不断完善行为规范体系，形成富有中医药文化特色的服务文化和管理文化。第四，加强医患沟通，构建和谐医患关系。五、根据中医医院环境形象建设实例，开展中医医院环境形象体系建设。第八章预防治疗服务首先，医院为预防服务的发展提供支持。第二，预防医学部门的职能定位是准确的。三、预防医学科满足业务需要的基本条件。四、按照规范要求提供预防治疗服务。五、积极开展中医药健康教育，为下级医院提供技术指导。第二部分综合服务功能第一章基本要求和医院服务一，医院设置，功能和任务(一)坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。(2)医院职能、任务和定位明确，符合区域卫生规划和医疗机构设置规划要求，保持适度规模，医院编制和实际床位数80张，科室设置、每张床位建筑面积、人员配备、设备设施符合二级中医院基本标准。二。医院服务(一)医院有改善诊疗环境、提高工作绩效、优化医疗服务体系和流程、缩短平均住院时间、缩短患者诊疗等待时间、支持医务人员从事夜间门诊和节假日门诊的具体措施。(2)规范急诊绿色通道管理，急诊和危重患者得到及时治疗。(三)维护患者合法权益，加强投诉管理。(四)为住院患者提供营养指导、餐饮、煎药等相关服务。(5)执行医院中药房基本标准和无烟医疗机构标准（试行）。三。应急管理(一)根据关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定和中华人民共和国传染病防治法等相关法律法规承担传染病的发现、治疗、报告、预防等任务，传染病管理主管部门定期监督检查、总结分析，不断完善传染病管理，杜绝漏报传染病，杜绝管理原因造成传染病传播。(2)遵守国家法律法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真落实国家中医药管理局关于充分发挥中医药在卫生应急工作中作用的要求，承担医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。(3)成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立和不断完善医院应急管理机制。(4)明确医院需要应对的重大应急策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各项应急预案，提高快速反应能力。(五)开展应急培训和演练，提高各级各类人员的应急素质和医院整体应急能力。四、临床教学和科研(一)承担政府下达的在基层医疗机构(乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构)培养中医药人才的强制性任务，制定相关制度和培训方案，并有具体的保障措施。(二)承担医学院医学生的中医临床教学和实习，承担本地区中医全科医师的培养任务。(三)开展tr继续教育第三章医疗质量一、医疗质量管理组织和体系(一)建立健全机构医疗质量安全和风险管理体系。根据突发公共卫生事件应急条例等相关要求，本机构应细化并严格遵守18项核心医疗质量和安全体系。院长是医疗质量管理的第一责任人，认真履行医疗质量管理和持续改进的领导和决策职能。(2)建立合理的医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动的过程，为院长决策提供支持。(三)有医疗质量管理和持续改进计划；重点医疗环节和重点科室有管理标准和措施。医疗护理部门负责实施医疗质量安全综合管理和持续改进方案，并承担医疗质量管理的指导、检查、评估和评价工作。(4)建立健全医疗质量管理体系、操作标准和临床诊疗指南；有医疗技术管理制度(包括限制临床应用的医疗技术、关键医疗技术、新技术和新项目)；建立专门的医疗质量管理部门，对全院医疗、护理和技术质量进行监督，建立多部门医疗质量管理协调机制。(5)部门负责人是部门质量安全的第一责任人。部门质量安全管理小组成员接受质量管理培训，具备相关质量管理技能，开展质量管理工作。二、医疗技术管理(一)医院提供与职能任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业标准的要求，符合医德医风原则，并安全有效地应用技术。(二)有医疗技术管理制度，医疗技术管理符合国家有关规定和管理办法。不要应用未经批准或过时的技术。(三)制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置方案，并组织实施。管理和评估安全性、质量、疗效、经济性等。对新开发的医疗技术，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。三、医务部质量管理(一)临床检验质量管理1.临床检验部门的设置、布局、设备设施符合医疗质量管理办法。服务项目满足临床诊疗需求，可提供24小时急诊检查服务。2.有实验室安全程序、系统和相应的标准操作程序，并得到遵守和记录。3.检验质量控制活动应由具有临床检验专业资格的人员进行，以解释检验结果。4.检验报告应及时、准确、规范，审核制度应严格。5.实验室和临床应建立有效的沟通方式和手段，确保及时接受和处理临床咨询，为临床医生合理使用实验室信息提供服务。6.实施内部质量控制并参与内部评估；床旁检查项目应按规定进行严格的比对和质量控制。(2)医学影像质量管理1.医学成像(辐射、超声、CT等)。)科室设置、布局、设备设施满足医疗机构临床实验室管理办法，服务项目满足临床诊疗需求，提供24小时急诊影像服务。2.建立规章制度，落实工作职责，落实技术操作规范，提供标准化服务，保护患者隐私；实施质量控制，定期进行图像质量评价。3.提供标准化的医学影像诊断报告，对疑难病例提供审查制度、分析和阅读制度，对重点病例提供随访和反馈制度。4.制定医疗影像设备、环境保护、主体保护、员工职业健康保护等相关制度的定期检查制度，并实施和记录5.将手术的全过程和手术后的注意事项及时准确地记录在病历中；手术切除的组织应进行病理检查，以确定术后诊断。(二)麻醉治疗管理1.制定麻醉医师资格分级授权管理制度和规范。2.麻醉前实施患者病情评估制度，制定治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。3.麻醉前征得患者的知情同意(包括治疗风险、优势和其他可能的选择)。4.进行手术安全验证，并将麻醉手术的全过程记录在病历和麻醉单中。(3)传染病管理1.贯彻放射诊疗管理规定及相关法律、法规、规章和规范，完善传染病预防和医院感染管理的组织架构，完善管理制度并组织实施。2 .传染病科或传染病分诊点按照卫生行政部门的规定设立，有重点传染病防治专家组。3.根据标准预防原则，采取标准防护措施，为医务人员提供符合国家标准的消毒和防护设备，并按传染病防治法进行废物处理。4 .开展传染病监测和报告管理。有专门的部门或人员负责报告传染病，并按照规定进行网络直报。5.定期对员工进行传染病防治知识和技能的培训；对公众进行预防传染病的教育和咨询。(4)输血管理和持续改进1.有能力为临床提供24小时服务，满足临床需要，且无非法采供血。2.加强临床用血过程管理，严格掌握输血指征，促进临床安全、有效、科学用血。3.开展血液质量管理和监测，制定并实施控制输血严重危害(输血感染性疾病、输血不良反应、血液制品误输等)的计划。)，并严格执行输血技术操作规范。4.实行血液管理全过程，实行临床用血申请和审核制度，履行用血审批手续，实行输血前检查制度，做好血液储存、储存和发放管理工作。5.实施输血相容性试验管理制度，做好相容性试验的质量管理，确保输血安全。(5)医院感染管理1.有一个医院感染管理组织。医院感染控制活动符合医疗废物管理条例等法规要求，与医院职能、任务和临床工作相匹配。2.开展预防和控制医院感染的培训和教育。3.根据医院感染管理办法，对关键环节、关键群体和高危因素进行监控，并采用监控指标管理，控制和降低医院感染风险。4.实施医院感染监测规范并实施合规监督和改进活动。5.有多重耐药菌(MDR)医院感染控制管理标准和程序，有多个部门参与多重耐药菌管理的合作机制，实施多重耐药菌医院感染监管和改进。6.应用感染管理信息和指标指导临床合理使用抗菌药物。7.消毒供应中心满足医务人员手卫生规范、医院消毒技术规范、医院消毒供应中心管理规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范和医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准的要求。8.医院感染管理机构监测医院感染的危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染的风险、医院感染的发生率和/或患病率及其变化趋势，完善诊疗流程；定期通报医院感染监测结