慢性心力衰竭诊断治疗进展.ppt

慢性心力衰竭诊断治疗进展,天津胸科医院许静,定义,慢性心力衰竭（ChronicHeartFailure）由于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等)引起心肌结构和功能的变化，最后导致心脏泵血能力下降不能满足机体代谢的需要。主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留。,3,中国CHF的流行病学(欧洲),过去40年，心衰引起死亡6倍患病率0.9%，约400万患者(成人1-2%,70岁10%)老龄化、心血管危险因素增加男0.7%、女1.0%，可能与女性风心病较多有关,4,心衰的流行病学(欧洲),城市农村，北方南方，与高血压的分布一致病因：冠心病45.6%(65%)、风心病18.6%、高血压12.9%死因：泵衰竭59%、心律失常13%、猝死13%,慢性心力衰竭诊断与治疗指南,美国：1995年、2001年、2005年、2009年欧洲：1995年、1997年、2001年、2005年2008年、2012我国：2001年、2007年,病理生理机制,病理生理机制,心室重构初始心肌损伤多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活SNS、RAS、ET激活心肌重构慢性心衰的治疗关键，抑制神经内分泌过度激活,BraunwaldE，BristowMRCongestiveheartfailure：fiftyyearsofprogressCirculation，2000，102(20Suppl4)：IV14-23,指南更新内容(2012ECS),1.扩展盐皮质激素（醛固酮）受体拮抗剂（MRAs）的应用范围2.窦房结抑制剂伊伐布雷定的新适应证3.拓展CRT适应证4.冠状动脉血运重建术增加了新的临床试验信息5.积极推荐心室辅助装置应用6.瓣膜病的经皮介入治疗,一诊断流程,1.原发心脏病诊断,心脏病性质及程度判断病史及体格检查心电图X线胸片X线胸片心电图二维超声心动图及多普勒超声（EF%）核素心室造影及核素心肌灌注显像冠状动脉造影心肌活检,11,2.评估,心衰评估（临床、治疗方面）心功能状况（NYHA）液体潴留（短期体重）运动耐量BNP心脏同步性检验,心功能状况,心功能不全的程度判断NYHA心功能分级I级：日常活动无心衰症状II级：日常活动出现心衰症状III级：低于日常活动出现心衰症状IV级：在休息时出现心衰症状,13,液体潴留评估,液体潴留液体潴留对决定利尿剂十分重要短期体重，液体潴留可靠指标应每天测量体重，并作详细记录显性水肿，体重10%,14,生化指标评估,BNP-与心衰程度呈正相关BNP400pg/ml，心衰可能性很大BNP100400pg/ml，还应考虑其他原因BNP100pg/ml，初步排除心衰NT-proBNPBNP激素原分裂后无活性的N-末端片段，更准确NT-proBNP300pg/ml，排除心衰NT-proBNP1200pg/ml，诊断心衰心衰治疗后，NT-proBNP200pg/ml，预后好,鉴别:心原性和肺原性呼吸困难，BNP正常的呼吸困难基本可除外心源性。预后：血浆高水平BNP预示严重心血管事件，包括死亡的发生。心衰经治疗，血浆BNP水平下降提示预后改善。,15,运动耐量评估,6min步行试验简单易行、安全方便评定运动耐量、心功能、疗效及预后在平直走廊尽可能快行走，测定6min的步行距离150m、重度，150425m、中度，426550m、轻度,16,评估,心脏同步性房室不同步，P-R延长，左室充盈下降双室不同步及室内不同步，QRS120ms，尤其是QRS150msCLBBB对心功能影响更大上述不同步，均可影响左室收缩功能,17,评估,心力衰竭的四个阶段A：前心衰阶段（preheartfailure）：高危人群B：前临床阶段（preclinicalHF）：器质心脏病C：临床阶段（NYHA、）：心衰的症状D：难治性心衰，需要特殊干预治疗：终末期心衰,慢性心衰的药物治疗,心衰药物治疗,1.血管紧张素转换酶抑制剂（卡托普利、依那普利等）全部慢性心衰患者须应用ACEI，包括阶段B无症状性心衰和LVEF265.2umol/L(3mg/d1)高血钾症(5.5mmol/l)低血压(收缩压5.5mmol/l，应停用ACEI。,心衰药物治疗,2.受体阻滞剂所有慢性收缩性心衰、NYHAII一级、病情稳定以及阶段B、无症状性心衰或NYHAI级的患者(LVEF45)，左心腔大小正常；超声心动图有左室舒张功能异常的证据；无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病或限制型(浸润性)心肌病等,舒张性心衰,治疗积极控制血压（I类，A级）控制房颤心率和心律（IIb类，C级）应用利尿剂（I类，C级）ACEI、ARB、受体阻滞剂等（IIb类，C级）地高辛不推荐应用（IIb类，C级）,心衰合并心律失常,合并室性心律失常受体阻滞剂用于心衰可降低心脏性猝死率（I类，A级），可用于持续或非持续性室性心律失常（IIa类，C级）抗心律失常药物仅适用于严重、症状性室速，胺碘酮可作为首选（IIb类，B级）无症状、非持续性室性心律失常不建议常规或预防性使用除受体阻滞剂以外的抗心律失常药物（类，A级）窦速：伊伐布雷定（IIa类，B级）ICD预防心源性猝死I类抗心律失常药应避免使用（类，B级）,心衰合并心律失常,合并房颤治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞合并症（I类，C级）受体阻滞剂、洋地黄制剂或二者联合可用于心衰合并房颤患者的心室率控制（I类，A级）胺碘酮可用于复律后维持窦律的治疗，不建议使用其他抗心律失常药物（I类，C级）华法林抗凝治疗（I类，A级）,心衰非药物治疗,心室再同步化治疗（CRT）埋藏式心律转复除颤器（ICD）心室辅助装置心脏移植,冠状动脉血运重建术,新指南对左心室收缩功能障碍的慢性心力衰竭患者治疗建议：1.显著左主干病变、预计生存1年的心绞痛患者应选择CABG，以减少过早死亡风险（I类推荐，证据水平C级2.伴前降支狭窄的两支病变或三支病变、预计生存1年的心绞痛患者亦应选择CABG（I类推荐，证据水平B级）3.上述患者中不适合CABG的，可考虑选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）替代CABG（IIb类推荐，证据水平C4.无心绞痛症状及存活心肌的患者不宜选择CABG及PCI（III类推荐，证据水平C级）,35,CRT（D)治疗新指南指征,2012年9月10日，美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏学会（AHA）类：1.左室射血分数（LVEF）35%、2.窦性心律3.QRS间期150ms4.左束支传导阻滞（LBBB）、5.心功能分级、级或可活动的级症状的患者。,CRT（D)治疗指征,a级1、CRT可用于LVEF35%、窦律、QRS间期为120149ms、LBBB、NYHA、级或可活动的级症状的患者。证据水平：B）新推荐2、CRT可用于LVEF35%、窦律、QRS间期150ms的非LBBB特征.NYHA或可活动的级症状的患者。证据水平：A新推荐3、如有以下情况CRT可用于房颤.LVEF35%的患者：需要室性起搏或其他符合CRT标准的患者和房室结消融或药物性心率控制使得在CRT下能达到接近100%室性起搏。（证据水平B）4、CRT可用于LVEF35%、正在安装新器械或进行器械置换其预期需要显著（40%）的室性起搏患者,术前,术后三个月,心室辅助装置,既往心室辅助装置主要用于等待心脏移植期间的短期的桥接过渡治疗，随着器材及技术的发展，目前可以作为不适合心脏移植的终末期心力衰竭患者的长期终末治疗方法。1.符合心室辅