picco的监测与护理参考幻灯片.ppt

什么是PiCCO技术？PulseindicatorContinousCardiacOutput,1,a.经肺热稀释技术（TPTD）,b.动脉脉搏轮廓分析技术（PC）,两者的结合：PiCCO,2,中心静脉导管颈内静脉锁骨下静脉温度指示剂注射,大部分血流动力学不稳定的病人都会做以下监测中心静脉导管(用作补液，血管活性药物的使用，中心静脉压的监测)动脉导管(持续监测动脉血压、动脉抽血等),动脉导管股动脉腋动脉肱动脉持续监测动脉血压、波形、血温监测,3,PiCCOplus连接示意图,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管（T型管）,动脉热稀释导管,注射液温度电缆,PULSION一次性压力传感器,PCCI,AP,13.0316.28TB37.0,AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625,温度测量电缆,压力电缆,4,弹丸注射,肺,PiCCO导管如：股动脉,经肺热稀释技术需要在中心静脉注射冷盐水(8C)或室温盐水(24C),A.热稀释参数,A.热稀释参数的测量,5,热稀释参数心输出量CO全心舒张末期容积GEDV胸腔内血容积ITBV血管外肺水EVLW肺血管通透性指数PVPI心功能指数CFI全心射血分数GEF,6,ts,PmmHg,B.脉搏轮廓分析,7,脉搏轮廓参数脉搏连续心输出量PCCO每搏量SV心率HR每搏量变异SVV脉压变异PPV动脉压力AP系统血管阻力SVR左心室收缩指数dPmx,8,如何测量心输出量（CO）,9,传统的漂浮导管（swan-ganz）采用热稀释法来测定CO,10,Tb,injection,t,经肺热稀释法:CardiacOutput,Stewart-Hamiltonmethod,1.用经肺热稀释法测量CO,Tb=血液温度Ti=注射液温度Vi=注射液容积Tb.dt=热稀释曲线下面积K=校正系数，与体重、血温和注射液温度相关,11,经肺热稀释法的验证,12,B.动脉脉搏轮廓分析,ts,PmmHg,压力曲线下面积,压力曲线型状,动脉顺应性,心率,病人相关的校正因子（通过热稀释法得到）,2.用脉搏轮廓分析法测量CO,13,通过对分析每一次心脏跳动（beatbybeat）时的动脉压力波型，得到连续的参数,校正,脉搏轮廓分析原理,热稀释法测量得到CO,测量血压(P(t),MAP,CVP),经过经肺热稀释校正后，可以测量每一次心脏跳动的每搏量（SV）,14,脉搏轮廓分析验证,Thesetablesareonlyanexcerptofpublications,intotaltherearemorethan200articlesaboutthePiCCOTechnology.,15,Goedjeetal,ThoracCardiovascSurg46:242-249,1998,PiCCOvsCOTDPain30patientsaftercardiacsurgery,16,容量的监测,17,目前判断心脏前负荷的标准,Centrolvenouspressure(CVP)Pulmonarycapillarywedgepressure(PCWP)但是?压力=容量?前负荷的量化值是LVEDV（左室舒张末的容积），是容量值而非压力值。,18,压力数据并不是在任何时候都可以正确反映心脏前负荷和容量水平,ErroneousreadingsofpressuretracingsIbertietal.JAMA1990Al-Kharratetal.AmJRespirCritCareMed1999DiscrepancybetweenmeasuredandtransmuralpressuresPinskyetal.AmRevRespirDis1992Tebouletal.CritCareMed1999压力和容量之间并不成线性关系,19,Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed18:142-147,1992,20,Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed18:142-147,1992,21,At:AppearancetimeMTt:MeantransittimeDSt:Downslopetime,出现时间平均通过时间下斜时间,PiCCO容量监测的方法（一）,22,COxMTt=volumeofdistribution=1+2+3+4+5,3,COxDst=largestmixingchamber=3,Indicatorinjection,Indicatordilutioncurve,23,CVbolusinjection,ArterialTDcatheter(e.g.PV2014L16),ITTV=IntrathoracicthermalvolumePTV=PulmonarythermalvolumeGEDV=Globalend-diastolicvolumeEVLW=ExtravascularlungwaterITBV=Intrathoracicbloodvolume,RAEDV,PBV,EVLW,LAEDV,LVEDV,EVLW,RVEDV,PTV,GEDV,ITTV,ITBV,PiCCO容量监测的方法（二）,24,ITTV=CO*MTtTDa,PTV=CO*DStTDa,ITBV=1.25*GEDV,EVLW=ITTV-ITBV,GEDV=ITTV-PTV,PiCCO容量监测的方法（三）,25,全心舒张末期容积GEDV,GEDV=ITTV-PTV,ITTV=CO*MTtTDa,PTV=CO*DStTDa,26,Changesinstrokevolumeindex(%),Changesinglobalend-diastolicvolumeindex(%),r=0.72p,肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。死亡率升高直至超过70%时都伴随EVLW的升高,39,373位重症ICU病人中EVLWI与死亡率的关系：其中193人感染，49人ARDS，48人头部创伤，83人出血性休克。根据EVLW的数值病人分成四组。Sakkaetal,Chest2002,EVLW与死亡率2,ELWIml/kg,40,适应症凡是需要进行心血管功能和循环容量状态监测的病人，诸如外科、内科、心脏、烧伤以及需要中心静脉和动脉插管监测的病人，均可采用Picco。1.休克2.急性呼吸窘迫综合症（ARDS）3.急性心功能不全4.肺动脉高压5.心脏及腹部大手术6.严重创伤7.脏器移植手术,41,相对于肺动脉导管有更小的创伤性非常适用于小儿病人-微创直接测量显示胸腔内血容量(ITBV)、心脏舒张末期血容量(GDEV)、心脏射血的百分比(CFI)、心肌收缩力(dP/dtmax)等指标，为指导稳定血流动力学用药提供全景式的数据。不需要x-ray帮助确定导管的位置,42,连续监测cardiacoutput,arterialbloodpressure,strokevolume,strokevolumev