医院获得性肺炎的诊断与治疗课件

,1,PPT学习交流,医院获得性肺炎（HAP）,HAP指患者入院时不存在，也不处于感染的潜伏期，而于入院48h后在医院发生的肺实质感染。入院24h内出现的肺炎，不属HAP。而病人出院时正值感染潜伏期，出院后发生的肺炎，仍应考虑HAP。一般HAP均发生在入院72h之后。机械通气相关性肺炎(VAP)指气管插管(切开)机械通气48-72h后至撤机拔管后48h内并发的肺炎；部分重症HAP需机械通气者应按VAP处理。,2,PPT学习交流,医疗护理相关性肺炎（HCAP）感染前90天内曾住院，住院时间2天住在老年护理院或康复机构中感染前30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或创伤处理在医院或门诊定期接受血液透析,2005年ATS指南,3,PPT学习交流,HAP的流行病学,发病率：国外：0.51.0%（最高5.0%），院内感染的第二位(占感染总数1520%)；ICU内第一位（25%）；机械通气者高达1860%（增620倍）国内：1.33.4%，院内感染第一位(占29.545.2%);全国医院感染监控管理基地：2001-2005年100余所医院院内感染总现患率5.22%4.77%，HAP则1.8%1.94%,4,PPT学习交流,HAP的流行病学,病死率：美国HAP18.8%，HCAP19.8%，VAP29.3%，为院内感染的首要死因（2006ATS年会），HAP全因死亡率达30%70%国内：24.1%（51篇4468例）不仅增加患者的身心痛苦，也造成社会巨大的经济负担；美国每例HAP住院延长79天，多花费4万美元；每年为此花费1220亿美元；上海延长31天，每例多花费万余元,5,PPT学习交流,HAP的发病机制（1）,呼吸道防御功能受损：气道纤毛粘液清除系统受损，上皮细胞间纤维连接蛋白和SIgA被炎细胞产生的蛋白酶所破坏，受体暴露，细菌易于黏附，气管插管使咳嗽、咳痰及吞咽机制受抑等口咽部病原体的定植：住院5d口咽部及上呼吸道为正常菌群和院外肺炎病原菌，5d（尤其住ICU）G-杆菌和金葡菌定植,6,PPT学习交流,HAP的发病机制（2）,胃内细菌移行至下呼吸道机：胃液pH4时，胃内细菌过度生长，通过胃-食道反流至咽部，误吸进入下呼吸道G-杆菌产黏附素：黏附是定植的第一步，定植感染医源性感染：污染的器械（湿化器、雾化器、呼吸机管道、吸痰管）及医护人员的手导致病原菌交叉感染；污染的雾化气溶胶微粒小，直接进入下呼吸道，多为耐药菌手术后肺炎的发病机制,7,PPT学习交流,术后肺炎的发病机制(1),发病机制与一般肺炎不同气管插管及全麻正常净化及吞噬功能受损，绕过鼻、咽天然防御机制，病原菌易于进入并定植于下呼吸道。肌松剂易致误吸；Pederson：7021例术后病人，全麻者4.5%有术后肺并发症，用肌松剂者达12.7%；解放军总医院一附院151例术后肺炎，75%为全麻者,8,PPT学习交流,术后肺炎的发病机制(2),通气方式的改变胸、上腹部术后通气呈持续低VT，缺乏自发性叹息样深吸气，FRC明显降低，下肺微小肺不张及小气道闭陷。手术刺激内脏器官，致膈肌反射性抑制，腹式呼吸胸式呼吸，下肺动度减小，分泌物潴留，感染接踵而至。上腹带、腹胀气和仰卧位更限制膈肌收缩，加重下肺膨胀不全。,9,PPT学习交流,012345,腹部手术后肺功能变化,术后天数,手术,肺容量,呼气流速,自发深吸气,肺顺应性,A-aDO2,分流率%,肺水含量,10,PPT学习交流,012345,腹部手术后肺功能变化（肺并发症）,术后天数,手术,肺容量,呼气流速,自发深吸气,肺顺应性,A-aDO2,分流率%,肺水含量,11,PPT学习交流,HAP,误吸,老年慢性呼吸病中枢神经病口咽部G-菌寄殖胃反流大手术留置鼻胃管酒精中毒低血压缺氧酸中毒,免疫功能受损,严重基础病广谱抗菌素器官移植类固醇激素,人工气道与呼吸机械,呼吸器械污染气囊上分泌物下流气溶胶及管道冷凝水污染介入性操作,胸腹部手术,制酸剂的使用,宿主与微生物之间的失衡，向有利于细菌定植和感染倾斜,12,PPT学习交流,微生物学检测结果,确定：经BF或人工气道吸出物，或105cfu/mlBALF标本，104cfu/ml血、胸液培养阳性；血、呼吸道分泌物培养一致病原菌防污染毛刷，103cfu/ml尿抗原检测阳性:肺炎链球菌（免疫色析法）,嗜肺军团菌（酶联免疫法）肺炎支原体，肺炎衣原体及军团菌血清抗体4倍升高,13,PPT学习交流,微生物学检测结果,有参考意义：合格痰标本优势菌中度以上生长（）痰培养结果与涂片镜检一致多次培养到相同细菌肺炎支原体抗体1：32，军团菌抗体1：320,14,PPT学习交流,痰细菌学检查,采集：抗菌药治疗前，漱口、深咳、留脓痰，3%高渗盐水雾吸导痰。送检：尽量在0.5h内送检，最长不得2h接种：镜检筛选合格标本：鳞状上皮25/低倍,或二者比例380C2咳嗽、咳脓痰或呼吸道吸出脓性分泌物，可有肺部罗音、叩浊等体征3白细胞计数增高,血氧分压降低4胸片新出现的或进展性肺浸润影，可伴有空洞5起病于住院72h后，术后24h后，机械通气48h后或拔除气管插管48h之内（VAP）。具备5条者仅占48%；4、5+1-3中的2项可确诊。仅有前3项而未出现新的肺影，诊断院内获得性气管支气炎,2005年ATS指南,20,PPT学习交流,我国HAP诊断标准,1新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病症状加重，并出现咳脓痰，伴或不伴胸痛；2发热；3肺实变体征或/和湿罗音；4白细胞10109/L，或35%O2以维持SaO290%）胸片呈快速进展性多叶肺炎，或肺空洞形成低血压或休克，器官机能障碍，严重败血症收缩压90mmHg，舒张压60mmHg需升压药超过4小时。排尿20ml/h或4小时排尿80ml需透析的急性肾衰,2005年ATS指南,23,PPT学习交流,HAP的严重性分级,轻、中度HAP：一般状态较好，多为早发性发病（入院5天；机械通气4天），无高危因素，生命体征稳定，无明显器官功能障碍重度HAP：晚发性发病，存在高危因素，或生命体征不稳定，或有明显器官功能障碍,中华医学会呼吸分会1999年制定,24,PPT学习交流,HAP耐多药病原菌(MRP)的危险因素近90天内曾用抗生素住院5天所住社区或医院病区有高发耐药菌存在HCAP的危险因素近90天内曾住院2天护理院或养老院常住者在家静脉输液者(包括抗生素)近30天行慢性透析者和在家养伤者家庭成员携带耐药多药病原菌者免疫抑制性疾病和/或免疫抑制药治疗者,25,PPT学习交流,疑诊HAP、VAP或HCAP,采下呼吸道标本培养(定量、半定量)和镜检,开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断,第2、3天评价临床反应及培养结果,48-72h内临床改善,无,有,培养(-),培养(+),培养(-),培养(+),寻找其他病原菌、合并症、诊断或感染部位,调整抗生素，寻找其他病原菌，合并证、诊断或感染部位,考虑停抗生素,降阶梯治疗7-8天，再评价,HAP的诊断治疗流程,2005年ATS指南,26,PPT学习交流,疑诊HAP、VAP或HCAP(所有严重度),2005年ATS指南,迟发(5天)或MDR病原菌危险因素,无,有,一组，有限抗菌谱抗生素治疗,二组，覆盖MDR菌的广谱抗生素治疗,HAP的起始经验性抗感染治疗,27,PPT学习交流,无MDR危险因素早发性HAP(1组)初始经验治疗,28,PPT学习交流,有MDR危险因素晚发性HAP（2组）初始经验治疗,2005年ATS指南,29,PPT学习交流,新指南的主要方针强调早期、适当、足量抗生素治疗；采用降阶梯疗法以避免过多应用抗生素；选药基于临床反应和微生物学培养结果；缩短疗程至必要的最短时段；强调选药结合本地区及本医院的微生物学资料,Am2005年ATS指南,30,PPT学习交流,降阶梯治疗（De-EscalationTherapy）,对病区和ICU中的院内感染，特别是重症感染，在未获细菌培养和药敏结果时，起始就应用足够广谱的抗生素，以覆盖所有可能的致病菌。所选药物应具有快速杀菌作用，以阻断感染的进展及由此引起的多器官功能不全。一旦明确病原菌，即降级进行目标治疗，减轻广谱抗生素诱导细菌耐药的压力，提高效益-成本比,31,PPT学习交流,经验性抗菌治疗,初始经验性治疗是影响HAP预后最重要的因素。初始经验治疗不足或不合理病死率明显增高及时诊断HAP，尽早开始经验性治疗，起病812h内用药可明显提高治愈率，4h内用药病死率最低。HAP的严重度是经验性用药的重要依据。熟知所在医院及科室细菌学流行趋势和耐药谱是经验性选择药物的重要依据,32,PPT学习交流,晚发性及重度HAP的经验性治疗,避免起始时不适当的抗菌药物治疗：指未使用有效的抗菌药物，包括未使用抗特异性病原菌的药物，或使用了病原菌耐药的药物，或延迟了有效的治疗,33,PPT学习交流,抗生素治疗的主要观点和建议（1）HAP(VAP)的经验治疗须用最佳剂量，以保证最大疗效；所有病例起始均应静脉给药，反应良好且胃肠功能正常者可转为口服用药疑为MDR病原菌时应联合用药，但尚无资料表明优于单药治疗未证实雾吸抗生素对HAP(VAP)有益，但对MDRG-菌全身治疗无效时，可作为辅助治疗,34,PPT学习交流,抗生素治疗的主要观点和建议（2）含氨基糖苷类的联合治疗有效时，氨基糖苷类药应在57天后停用适当治疗的疗程不宜长，对无并发症的HAP应从传统的1421天缩短至7-10天，以减少细菌选择性耐药；更多选用组织浓度高、抗菌力强及不良反应少的药物；但对绿脓杆菌、不动杆菌、MRSA、真菌等感染，需较长疗程14天（短疗程治疗组有较高的复发率）,35,PPT学习交流,抗菌药应给予足够剂量第2组经验治疗的成人IV用药剂量,头孢吡肟1-2g1/8-12h头孢他定2g1/8h亚胺培南0.5g1/6h；1g1/8h美罗培南1g1/8h哌拉西林/他唑巴坦4.5g1/6h头孢哌酮/舒巴坦2.0g1/8h阿米卡星20mg/kg/d，国内600mg/d左氧氟沙星750mg1/d，国内500mg/d万古霉素15mg/kg1/12h利耐唑胺600mg1/12h,肝、肾功能正常者,36,PPT学习交流,院内感染的目标治疗,绿脓杆菌不动杆菌产ESBLs和AmpC（Bush）G-杆菌耐甲氧西林金葡菌耐万古霉素肠球菌嗜麦牙窄食单胞菌真菌,37,PPT学习交流,卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)2006-2007年度报告,38,PPT学习交流,13720株铜绿假单胞菌的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,39,PPT学习交流,如何应对绿脓杆菌的挑战,所有抗生素对绿脓杆菌敏感性逐年下降,大家共同面对的问题绿脓杆菌耐药机制复杂,有待深入研究绿脓杆菌爆发流行与医院管理有关,非完全药物问题,应考虑：是否定植菌，而非病原菌？是否克隆株传播？是否需加强科室感染管理,如洗手，隔离等较好的治疗方法是联合用药抗绿脓-内酰胺类+氨基糖苷类是较好的配伍，也可+环丙沙星,40,PPT学习交流,7613株鲍曼不动杆菌的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,41,PPT学习交流,不动杆菌的问题,院内肺炎常见病因(3-5%)，环境中普遍存在,抵抗力强，在干燥的物体表面存活13天，远远超过其他G-杆菌(几小时到3天)医务工作者手上最常分离到的G杆菌对抗菌素耐药日趋严重，耐药机制复杂不动杆菌对三、四代头孢的敏感率迅速下降头孢哌酮/舒巴坦是治疗的选择，耐药率最低亚胺培南、美罗培南仍然保持较高的敏感率,42,PPT学习交流,3147株嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,43,PPT学习交流,嗜麦芽窄食单胞菌,喹喏酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）+含酶抑制剂的-内酰胺类（头孢哌酮/舒巴坦，替卡西林/克拉维酸）或氨曲南复方新诺明、米诺环素+头孢哌酮/舒巴坦,44,PPT学习交流,产ESBLs与AmpC酶细菌的比较,编码基因主要位于质粒常见于大肠、克雷伯杆菌等肠杆菌科细菌，绿脓、不动杆菌酶抑制剂部分有效头酶素类常有效碳青酶烯类最有效三、四代头孢等-内酰胺类多无效,编码基因主要位于染色体常见于肠杆菌属（阴沟、产气）、沙雷、假单胞、吲哚阳性变形、枸橼酸菌属酶抑制剂、头酶素类无效碳青酶烯类最有效四代头孢有效，高产酶株效差,45,PPT学习交流,32家医院1994-2003年大肠杆菌及肺炎克雷伯菌产ESBLs百分率,CHINET报告2006年产ESBLs大肠、克雷伯、奇异变形各占51.7%、45.2%及18.1%,46,PPT学习交流,20987株大肠埃希菌的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨苄西林/舒巴坦,头孢曲松,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢呋辛,头孢唑啉,47,PPT学习交流,10533株肺炎克雷伯菌的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨苄西林/舒巴坦,头孢曲松,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢呋辛,头孢唑啉,48,PPT学习交流,4157株阴沟肠杆菌的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨苄西林/舒巴坦,头孢曲松,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢呋辛,头孢唑啉,49,PPT学习交流,853株弗劳地枸橼酸杆菌的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨苄西林/舒巴坦,头孢曲松,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢呋辛,头孢唑啉,50,PPT学习交流,772株粘质沙雷杆菌的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨苄西林/舒巴坦,头孢曲松,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢呋辛,头孢唑啉,51,PPT学习交流,26株黄杆菌的药敏结果,抗菌素菌株数耐药株数（%）阿米卡星2621（81%）妥布霉素2317（74%）头孢唑啉222（100%）头孢他啶2617（65%）头孢西丁2419（79%）头孢哌酮2317（74%）哌拉西林249（38%）亚胺培南2415（63%）,抗菌素菌株数耐药株数（%）庆大霉素2521（84%）头孢噻吩2120（95%）头孢呋辛2318（78%）头孢噻肟2418（75%）头孢曲松2618（69%）特美丁2116（76%）环丙沙星266（23%）CoSMZ227（32%）冯加喜等，中华结核和呼吸杂志24（6）：346，2001,52,PPT学习交流,耐万古霉素肠球菌的治疗,强调预防隔离利奈唑胺（Linezolid):对VRE所致肺炎有效（