导管相关血流感染(CRBSI)ppt课件

导管相关血流感染(CRBSI )、1、PPT学习交流、导管相关血流感染的危险因素、导管类型：表面电荷、疏水性、血栓形成等导管留置时间：放置时间 72h感染的危险性明显增加的导管留置部位：股静脉颈内静脉锁骨下静脉定植病原菌特性：表面电荷、疏水性及分泌粘液和生物被膜的形成患者情况：年龄 60岁，白细胞减少症、免疫抑制剂使用、皮肤弥漫性病变(烧伤)及远处感染灶等病区因素：是否为病区管理及右侧专业护理团队医院规模： 2、PPT学习交流、导管类型及感染危险性、 周围的插管中心插管CVC只是周围的插管难以放置的部位的钢针塑料管(Tefion )，在放置时间颈内静脉锁骨下急症放置选择性放置，3、PPT学习交流、导管相关的血流感染状况， 美国： CRBSI是医院最常见的感染之一，占全院感染的1020%，ICU患者10%经历CRBSI，发生率为5次/1000天，1970年代： CRBSI发生率为8%，215万例；20世纪90年代：每年放置各种血管导管 115例中心静脉导管 500万例，院内血流感染20万例，其中40%与各种血管导管有关，尤其与非隧道式中心静脉导管有关。 4、PPT学习交流、导管相关血流感染情况、meta分析结果： 2573例CRBSI病死率为14%，CRBSI死亡率为19%； 金黄色葡萄球菌致CRBSI病死率为8.2%，明显高于其他细菌的凝固酶阴性葡萄球菌致CRBSI病死率为0.7%，明显低于其他细菌，5、PPT学习交流、我国CRBSI监测情况、CA-BSI:导管相关血流感染CA-UTI: VAP:呼吸机相关肺炎的中国VAP发病率是美国(NHSN )的5-10倍，CRBSI发病率不到NNSI的一半，需要提高CRBSI监测水平，需要改进监测方法，6、PPT学习交流、 CRBSI的感染因素非隧道式CVC引起的CRBSI的感染因素：皮肤引起的管腔内细菌的定植导管前端引起的血流植入连接器或CVC管腔内定植隧道式CVC或植入导管引起的CRBSI的感染因素：连接器或CVC管腔内感染、7、PPT学习交流、CRBSI的结果， 显着增加医院支出显着增加入院时间，显着增加患者病死率，8、PPT学习交流CRBSI的发病机制，穿刺部位皮肤细菌移动到皮下导管导管接口部污染经血的导管口输液污染导管材料感染菌内特性细菌生物膜biofilm，9、PPT学习交流、 CRBSI的发病机制、电镜研究表明，即使导管定量培养病原菌为阴性，插入血管的导管大部分病原菌都能固定、活力强，在24小时内形成生物被膜。 导管置入10天内局部皮肤是最常见的病原菌来源，沿导管外表面扩散至导管前端，CRBSI导管置入10天以上的人常用医务人员手污染导管接头，沿导管内壁扩散，腔内定植和CRBSI、10、PPT学习CRBSI的病原学，常见病原微生物为凝固酶阴性葡萄革阴性厌氧念珠菌，11 PPT学习交流，常见导管相关感染的定义，导管病原菌的定植：导管头部、皮下部分或导管接头半定量培养 15cfu/导管片段静脉炎：导管周围沿静脉出现红、肿、热、疼痛等症状的导管片段一般由导管远端5cm、12、PPT学习交流，常见导管相关感染定义，外部感染微生物学定义：插管部位分泌物发现微生物， 伴有或不伴有血培养阳性的临床定义：插管部位红、硬结或压痛，范围2cm，可能与其他感染症状或体征有关，如发热、插管部位出现脓液，不伴有血培养阳性或不合并。13、PPT学习交流，常见导管相关感染定义，隧道感染：在插管方向皮下出现压痛、硬节，范围2cm以上，无血培养阳性的装置感染：完全移植于皮下的静脉装置出现炎性液体，通常表面皮肤压痛、红和/或硬结，装置自发破裂， 溢液或表面皮肤坏死，无血培养阳性，14，PPT学习交流，常见导管相关感染定义，导管相关感染：置管患者出现菌血症(发热、颤抖、低血压等感染症状)，1次以上外周静脉采血培养阳性者，无其他血流感染因素明确者。 并且半定量培养 15cfu/导管片段或定量培养 10cfu/导管片段，同时从导管端培养的细菌和外周血培养结果应满足的田间之一的CVCs、外周静脉同时采血定量培养，两者的细菌浓度比率 5倍，CVCs采血标本阳性时间比外周标本灶高2小时以上。 15、PPT学习交流、CRBSI诊断、CRBSI诊断目前无金标准临床表现的非特异性和延迟性，诊断难以掌握对血培养阳性时间差是诊断CRBSI的最简单方法拔管后抗菌药物治疗对24h有效提示CRBSI、16、PPT学习交流， 建议1 :导管血管血流感染临床表现不典型，诊断重视临床表现，需结合实验室检查。 (e )建议意见2 :疑似导管相关感染拔除导管时，定量或半定量培养导管前端或皮下断裂，多腔导管必须逐导管腔培养(b )、17、PPT学习交流，对血液培养的正确观念， 正确采集血液培养标本要点：采集时间采集次数接种含树脂培养瓶，18、PPT学习交流，采集时间为a发热开始时b寒战开始时c发热最高峰时d寒战结束时e学习寒战发热前，19、PPT学习交流，需要采集多少血液培养，每个患者最少采集2个，最好采集3个一次血培养间隔必须在5分钟以内。 因为网状内皮系统对于短暂性菌血症和间歇性菌血症可以在15-30分钟内除去。 在成人患者的血液培养中，只允许一个血液培养。 采血培养后的25天内，血液内的感染菌不会马上消失，因此无需重复采血。 血液培养应同时进行好氧菌和厌氧菌的培养，血液培养应直接照片报道。 20、PPT学习交流，对患者血液量、血液量是获得最适合血液培养灵敏度的唯一重要因素之一的多个血液培养瓶，分别注射至少10ml的血液，优选20ml的血液，2个培养瓶，2个血液培养(4个培养瓶)至少20血液， 优选接种40ml抗菌药物治疗的患者，使用含有树脂的培养瓶有助于检测率的提高，21、PPT在学习交流、不应拔管的情况下推荐，血液标本采集：从留置管中从周围静脉采血的仅在怀疑为CRBSI的情况下培养， 不推荐常规导管细菌学培养，22、PPPT学习交流，怀疑导管相关血流感染时培养、拔管时推荐：导管半定量培养(滚动平板法)或定量培养方法，从周围静脉采血12份、23份， PPPT是学习交流导管相关血流感染的培养方法，导管半定量培养(滚动平板法)是检测外表面细菌的方法：导管从患者处移动，切取导管前端5cm，用琼脂平板滚动，一般培养4次，18-24h，为数个菌落。 判断结果： 15cfu/导管片段，24，PPT学习交流，导管定量培养方法：检测管腔内外表面细菌和腔内细菌。方法远端导管端浸泡肉汤培养基振动清洗及超声作用，培养18-24h菌落判定结果： 1000cfu/导管片段应用：导管可拔除，如短期置管，25，PPT学习交流，建议意见3 :疑似导管相关血液循环感染，导管不能拔除时， 当外周静脉血和中心静脉血必须同时采集培养的中心静脉血样本菌落数外周静脉血培养菌落数的5倍以上进行定量培养，或者中心静脉导管和外周静脉血得到的血样培养阳性结果的时间差2h时，CRBSI.(D )，26，PPT学习交流， CRBSI预防美国推行预防CRBSI的定食行动1.hand hygiene2. maximalarrierrecautions3. chrhexidineskinantisepsis4. optimaicathetersiteselect einasthepreferedfornon-tunneledcatheretersinaduits5. dailyreviewoflinenecessitywithpromptremovofunnecesslines，27，PPT学习交流， 推荐意见9 :血管内导管应尽快拔出(b )推荐意见13 :正确的手消毒是减少导管相关血液循环感染的有效措施(a )推荐意见14 :在进行导管相关操作时，需要严格的无菌操作(a ) 建议15 :血管内置导管和局部换药皮肤消毒，2%氯己定或1-2%碘酊(b )，28，PPT学习交流，CRBSI预防选择合适的导管：聚四氟乙烯树脂，聚氨酯树脂导管， 抗菌定植导管选择合适的插管部位：锁骨下静脉优先选择为插管部位，建立严格的皮下隧道无菌操作的洗手、隔离服、无菌手套和无菌大票、29、PPT学习交流、CRBSI预防、 PICC :需要长期留置者从外周静脉至中心静脉留置PICC更安全、可靠的护理：插管部位皮肤的护理、敷料的定期更换、导管留置时间的减少、训练专业静脉输液组管理CVC等30，PPT学习交流、CRBSI的预防、 穿刺点敷料的使用：使用无菌纱布或透明透气敷料，根据患者情况，至少每周更换一次透明敷料，透明敷料潮湿，放松。 如有污染，应及时更换输液袋：除非怀疑发生导管相关感染，静脉输液袋的更换频率可超过72小说，应在24小时内更换输血或输脂的输液袋。 教育训练：基于教育技能的预防措施使CRBSI的发病率降低2/3以上。31、PPT学习交流，推荐意见4 :对医疗人员应继续导管相关操作的训练和质量管理(a )推荐意见5 :根据病情和治疗的必要性、操作的熟练度、相关导管并发症的多少来决定导管留置部的(b )推荐意见：条件被允许的情况下， 应用床超声引导中心静脉导管置入(b )，32，PPT应学习交流建议7 :定期更换周围静脉导管预防静脉炎和静脉导管相关感染的方法(d )建议8 :无需定期更换中心静脉导管(b ) 推荐意见9 :血管内导管应尽早拔出(b )推荐意见10 :紧急导管留置，如果没有严格的无菌操作则导管留置时间不理想 48h(E )推荐意见11 :尽量选择导管接头和管腔最少的中心静脉导管并比较利害后， 不反对使用多腔导管满足临床治疗的需要(d )、33、PPT学习交流、冲洗液、抗凝剂的应用、作用：预防血栓形成下降感染(CVC和肺动脉导管)种类：肝素其他抗凝剂、34、PPT学习交流、第二代导管、 利福平诺环孢素对导管氯己定(氯己定) -磺胺嘧啶银导管的临床应用仍有争议：可选择导管放置不到10天的短期CVC导管，延长使用期， 在ICU和中性粒细胞减少症患者及急症留置导管的患者中，选择氯己定和磺胺嘧啶银联合被复导管是有价值的，35， PPT学习交流的建议意见12 :一般不推荐抗生素涂敷导管(a )推荐意见：尽量选择一次性密闭式传感器系统，将压力监测系统与液体注入路径分离(e )推荐意见17 :怀疑导管相关感染时，立即将周围静脉导管建议18 :仅对发热患者(如血流动力学稳定，无持续血液循环感染依据，无导管局部或移动感染灶)立即判断导管与感染表现的相关性，同时检查导管内血液和周围血液两个标本进行培养(b ) 建议19 :怀疑中心静脉导管发热的同时，严重病态，合并穿刺部位脓肿时应立即拔除导管(a )、36、PPT学习交流，推荐意见为：中心静脉导管合并金黄色葡萄球菌感染时，应立即拔除导管， 需要明确是否合并感染性心内膜炎(b )推荐意见是二十一：对革兰氏阴性杆菌引起的导管相关菌血症，建议拔除中心静脉导管(d )推荐意见是二十二：拔除念珠菌引起的导管相关菌血症中心静脉导管(a ) 建议23 :隧道式中心静脉导管与埋入型装置合并临床感染表现时，应立即判断导管与感染表现的相关性(c )建议24 :隧道式中心静脉导管移植装置合并感染的同时，还有导管出口和隧道感染，严重感染、血流动力学异常、 根据持续性菌血症等情况，应拔除导管，拔除移植装置(b) 37，PPT学习交流，怀疑CRBSI的治疗，首先决定是否拔管CRBSI，决定是否对需要长期或永久留置导管的患者开始抗菌药物的治疗，CRBSI的治疗培养特定病原菌时应考虑“抗生素片”治疗，2-4ml抗生素封管抗菌药物的使用在没有病原学证据的情况下可经验治疗，一般策略为“下楼治疗”，38 PPT学习交流，CRBSI治疗在决定CRBSI治疗时， 拔管是否必要最重要的决定：首先考虑病原菌的毒性：金黄色葡萄球菌、念珠菌在中、重度毒性之后再考虑并发症的低血压、肌脉脓毒性血栓和栓塞性疾病、心内膜炎、留置导管局部感染、隧道感染和局部脓肿、治疗后也持续高热等，39、PPT学习交流、救出和拔管、 拔管特点：通路口化脓、心内膜炎等严重并发症、真菌感染、导管救治效果不明显或者使再插管恶化的特点：抗菌治疗开始后血液培养阴性系统抗菌疗程完成后5-1