医院医疗质量简报2013年--第一期

医院医疗质量简 报(2015年第3期)内部资料 注意保存 医务科 质控科编医疗质量和医疗安全是医院的生命线，是医院管理中的头等大事。在分管院长的带领下，质控科联合医务科、科教科、药剂科、护理部、院感科对全院各科室医疗质量情况进行了全方位检查。检查内容主要包括：病历质量、交接班情况、各种病例讨论记录（本）、三级医师查房、合理用药、临床路径、各种科室质量管理记录（本）、医疗教学、护理质量、院内感染监控等。从检查情况分析近期我院的医疗质量，较以往总体上有所提高。以下是第三季度部分总体终末质量指标完成情况（均值）：一、第二季度病区总体终末质量指标完成情况1、全院入院人数 人、与去年同期相比增 人。2、全院出院人数 人、与去年同期相比增 人。3、住院三日确诊率为99.8%。 4、病床使用率183.9 %，与去年同期相比增15.2% ；5、出院病人平均住院8.2日 ，与去年同期相比增0.5天；6、病床周转次数60人次/月，与去年同期相比增2人次/月；7、病床实际工作日505.7天，与去年同期相比增35天；8治愈率 61.6 %，与去年同期相比增3.1%； 9死亡率 0.2 %，与去年同期相比减0.1%； 2012年第三季度病区总体终末质量评比统计表 项 目科 室住院三日确诊率(%)治愈率(%)好转率（%）病死率(%)实际开放总床日数（天） 实际占用总床日数（天）平均开放床位数（天）平均病床工作日(天)病床使用率(%)病床周转次数(次/季)出院病人平均住院日(天)全 院99.861.634.90.2115.3212.141.9505.7183.9608.2二病区10035.258.60.169.823.336651.9237.151.612.5三病区99.597.91.2011.61642381.6138.8101.13.5 项目科室医疗质量排名护理质量排名合理用药排名医院感染排名总 分总排名二病区38.36838.7229.729.75396.534三病区38.4738.4149.819.7496.315临床科室医疗质量综合检查统计表（总计100分）二、病历质量管理中存在共性问题（一）、运行病历存在的共性问题：1.知情同意书医生签名不全，各种医疗文书内容简单，重点不突出，流于形式，达不到沟通的。2.首次病程记录内容大多混乱，病史特点不精简，不能够体现特点。3.上级医生查房记录上级医生未签名。4.入院记录及病程记录未及时行手签名。5主诉不规范，直接把诊断写成主诉。6现病史中主次不分。7.查房记录黏贴复制明显，内容雷同，不能够体现医疗质量。8.无高额诊疗同意书。9. 病历基本按照规定时间完成，拖欠病历现象明显好转，但仍有未及时归档情况发生。 （二）、归档病历存在的共性问题1、出院时情况无转归；缺生命体征，缺专科情况；出院小结上医师签名不全。2、出院医嘱无实质性内容。3、输血记录仍有不规范，血袋号漏记录 ，缺输血后评价 4、院感页漏填。5、病程记录中对重要异常检查结果未分析，重要治疗措施无记录。6次要诊断有漏诊现象。7疑难病历讨论有漏记录现象。三、全院临床医疗质量中普遍存在问题1、交接班本普遍存在漏项情况，接班记录过于简单。、2、疑难病例讨论存在未总结经验及教训。3、会诊内容基本未体现在病程记录中。4、医疗文书:详见病历质量管理存在的共性问题。5、合理用药：抗生素使用率居高不下，存在使用时间长，选择不当。 四、持续改进与措施1、各科主任要把医疗质量管理放在工作的首位，加强管床医生的责任心。对执行各项诊疗常规、医疗工作制度、服务规范过程中可能发生的问题，要严格把关。一经发现应立即纠正，确保医疗质量和医疗安全。2、各级医务人员要认真履行好自己的岗位职责，自觉地、随时地实行质量自我检查、自我管理，一旦在医疗工作中发现问题应及时纠正。3、科室质控小组要充分发挥其作用，进一步完善科室质量管理体系，尽快恢复有效的质控活动，有计划有力度的改进质量管理过程中存在的问题，以促进我院整体医疗质量的持续改进。4、各科室要加强医疗文书规范书写，提高医疗文书内涵，加强临床实习带教，提高我院临床教学医院的声誉。5、各科室要加强抗生素合理应用管理，降低抗生素使用率。提高目标检查及病原送检率。 提高医疗质量是我们长期的奋斗目标，希望各级