胃癌综合治疗进展资料PPT课件

。1.胃癌综合治疗进展。张潇予，淮安第二人民医院胃肠外科(徐州医科大学附属淮安医院)。2.1.流行病学。日本的发病率最高。东亚、南美和东欧也是胃癌高发区。在中国，胃癌的发病率在各种肿瘤中居首位。每年，有30万新病例被诊断，20多万人死亡。西北和东部沿海地区的发病率相对较高。发病年龄在50岁以上，男女发病率为2: 1。大约3%的胃癌患者年龄在30岁以下。胃癌的平均死亡率高达20/10万，男女比例约为3: 1。胃癌死亡率呈上升趋势，发病年龄明显年轻化。3.临床特征，三高：高发病率30-70/10万，高转移率50%，高死亡率20/10.3万，低早期诊断率10%，低切除率50%，低5年生存率 50%。4.(1)环境和饮食因素，日本人的饮食是胃癌发病率高的主要原因，日本后裔移民美国的发病率正在下降。日本海上苏联的胃癌死亡率是苏联西部的2倍。饮食因素比环境因素更重要。(2)病因学，(5)米维斯的“亚硝胺病因学”。前体NO2 -、NO3 -和含氮化合物如胺和酰胺随饮食和饮用水进入胃，在一定条件下发生亚硝化反应，形成致癌的亚硝胺化合物，导致胃粘膜癌变。熏制和腌制食品中含有大量的硝酸盐和亚硝酸盐，这是沿海地区和日本胃癌高发的主要原因。(2)癌前病变、慢性萎缩性胃炎：10%。约3/4的严重不典型增生患者有患胃癌的潜在风险。胃息肉：10%-20%，直径 2厘米的胃溃疡：胃大部切除术后残胃：5%，残胃：1.3%-8.9%，与术后时间成正比。胃切除术后25年残胃癌的发生率是对照组的6倍。(3)幽门螺杆菌感染。中国胃癌高发区幽门螺杆菌感染率在60%以上，明显高于低发区13%-30%的感染率。幽门螺杆菌感染和胃癌的机制：当硝酸盐转化为亚硝酸盐和亚硝胺时，幽门螺杆菌感染清除氧自由基的能力下降，导致DNA损伤和基因突变。类似于病毒的致癌原理。幽门螺杆菌的DNA片段直接整合到胃粘膜细胞中，导致扭曲和癌变。(4)遗传和基因相关的亲属胃癌的发病率比对照组高4倍。肿瘤抑制基因：P53，APC，DDC杂合缺失和突变癌基因c-met，K-ras异常扩增和过表达侵袭和转移：CD44基因异常表达，9，3，病理学，一般类型分为早期胃癌和晚期胃癌早期胃癌：其中病变仅侵入粘膜或粘膜下层，而不管病变大小、淋巴结转移与否，原位胃癌：微胃癌：直径小于0.5厘米的小胃癌：直径为0.5厘米-1厘米的小胃癌；直径0.5-1cm早期胃癌的宏观分类：型隆起型，肿块突出约5mm；型浅表型，肿瘤微隆起，凹陷在5毫米以内，分三种亚型：a型浅表隆起型，b型浅表扁平型，c型浅表凹陷型；型抑郁型，抑郁超过5 mm。早期胃癌中，高分化腺癌占70%，低分化腺癌占30%预后：粘膜内癌少见，伴有胃周淋巴结转移，5年生存率接近100%。当肿瘤侵入粘膜下层约10%-15%时发生淋巴结转移，平均5年生存率为82%-95%。早期胃癌的特征。12岁。病变超过粘膜下层的进展期胃癌：博曼型：型，肿块型，边界清楚；型，溃疡局限型，型溃疡边界清楚，轻度隆起，溃疡浸润型，溃疡边界不清，癌组织浸润至表层胃癌的侵袭和转移，直接侵袭和周围器官的直接侵袭沿淋巴网和组织间隙扩散，扩散距离可达原发灶旁6厘米，向十二指肠的侵袭不超过幽门下3厘米。根据淋巴引流方向，淋巴转移通过胸导管转移到左锁骨上淋巴结，肝和肺最常通过肝圆韧带转移到脐带血，然后直肠触诊有腹膜种植转移的肿瘤，如胰腺、肾上腺和骨。克鲁肯伯格肿瘤。18，19，20，浸润深度，粘膜下层肌粘膜下层肌粘膜下层肌粘膜下层浆膜浆膜浆膜浆膜浆膜浆膜浆膜浆膜浆膜浆膜浆膜浆膜浆膜浆膜浆膜，21，临床病理分期，国际癌症控制联盟(IUCC)的22，PTNM分期分为期和期，P表示术后病理组织学证实T表示肿瘤浸润深度，Tis为原位癌，T1侵犯粘膜或粘膜下层，T2侵犯肌层或浆膜下，T3侵犯浆膜层，T4侵犯邻近结构或腔并延伸至食管和十二指肠，N表示淋巴结转移，N0为淋巴结转移，N1淋巴结转移在距原发灶3cm以内为转移的第一期；N23cm以外的淋巴结转移是第二站转移M表示远处转移M0没有远处转移，M1有远处转移，23，胃癌分期，N0N 1 N2 N3T 1ABT2BAT3ABT4ABM1，24，4，临床表现，早期无具体临床症状：胃脘痛不适类似消化性溃疡，药物缓解，短期复发症状，体重减轻。进展阶段：疼痛、体重减轻、梗阻、出血。25，5，诊断，X线钡餐检查：气钡双对比纤维胃镜检查：染色胃镜，放大胃镜，超声胃镜，超声胃镜，超声胃镜，超声胃镜，腹部CT检查，PET。26，6，胃癌的治疗。治疗原则是根据个体化原则制定方案，争取早期手术和综合治疗。对于晚期或严重并发症的患者，不能进行根治性切除术。争取姑息性切除，以利于不能切除的晚期胃癌的综合治疗，积极采取综合治疗，延长生存期。27，(1)胃癌的外科治疗根治性切除术姑息性切除术，28，切除范围：距肿瘤边缘5厘米，胃组织切除3/4或4/5，距食管下段3-4厘米，十二指肠第一段胃周淋巴结清除率为3-4厘米：胃周淋巴结清除率为D0胃切除术，N1未清除D1胃切除术，N1全部清除D2胃切除术，N2全部清除d n-清除的淋巴结站，在超过具有转移性淋巴结的站立的胃切除样本的切割边缘1cm内没有癌细胞浸润b级：根治性手术d=n-清除的淋巴结站，等于在具有转移性淋巴结的站立的胃切除样本的切割边缘1cm内没有癌细胞浸润c级：非根治性手术仅切除原发性病变和部分转移性病变。姑息手术：姑息手术是为减少并发症而采取的手术。30岁。手术方法：根据肿瘤的部位、进展程度和临床分期确定早期：D2下胃切除术(剖腹、腹腔镜和内镜局部切除术):标准手术方法为D2扩大根治性胃切除术联合器官切除术。31，32，33，34岁。35岁。36，37、38、39、40、40、41、姑息性切除，不能切除原发病灶，以减少并发症如梗阻、穿孔、出血等引起的症状，胃空肠造口术、空肠造口术、穿孔修补术等。42、胃癌的化疗，大多数胃癌，包括晚期和晚期患者都需要化疗。化疗已成为胃癌综合治疗的重要组成部分。晚期胃癌的化疗没有标准或最佳方案，也没有金标准。短期有效率：单药 20%，双药 30%，三联 40%为下限。5FU仍然占主导地位，LV 5FU和5FUciv成为药物管理的主流新辅助化疗和术后辅助化疗治疗20 30%根治术后复发且无再手术进展的患者；因此，除a期(T1N0M0)外，大多数胃癌患者需要化疗。44、常用化疗方法，单用替加氟(吡拉氟啶)100-150mg/m2，每天共40g三次。复方萘夫定每次3片，每日3次，总剂量为20-30克(按替加氟含量计算)，800-1200毫克/天，3-4次/天。45.常用的化疗方法，联合FAM方案(5-FU、阿霉素、阿霉素)、法姆司他方案(5-FU、阿霉素、MTX)、极低频方案(CF)、5-FU、VP-16、46，新辅助化疗方案胃癌，47，胃癌的第三代化疗药物临床实践，新一代口服5-FU类似物和前体：S-1，卡培他滨(希罗达)，新一代拓扑异构酶抑制剂：伊立替康(CPT-11，开普敦)紫杉烷：紫杉醇，多西他赛，第三代铂：奥沙利铂)。48、其他治疗、全身疗法、辅助化疗、生物疗法、生物反应调节剂、免疫疗法、基因疗法、局部疗法、放射疗法、腹膜内灌注疗法、动脉介入疗法等。49，(3)胃癌腹膜转移的防治措施，对腹膜转移的新认识和乳斑理论的新理论：Hagiwara于1993年提出乳斑理论。小鼠实验证明，微小的淋巴组织乳斑广泛存在于网膜、性腺脂肪(相当于人的盆底)、肠系膜和腹膜后脂肪组织中，癌细胞最早也最有可能在落入腹腔后在此处形成微小的癌斑。预防腹膜转移术中预防医源性癌细胞脱落：开腹手术后，对有癌浸润和浆膜的患者，早期采用纱布缝合和包埋。现在医学上用TH胶涂抹癌症的浆膜表面，迅速形成痂，封闭浆膜表面，减少癌细胞脱落。腹腔灌洗：常用(42-43)温盐水3000-4000毫升