胸痛心悸及危险程度的判别.ppt

1,胸痛心悸及危险程度的判别,2,胸痛,3,胸痛的概念及常见病因,一、胸痛的概念胸痛是指位于胸部（颈与肋骨下缘之间）的疼痛。,4,4,急诊常见重症警钟,一、USA5%，500万/年中国：医院急诊日日见二、CAD（ACS、AP）PE共同主诉AD,5,5,胸痛的解剖学基础,可引起胸痛的结构：胸壁各层（皮肤、肋间肌、肋间神经、肋骨、胸膜）纵隔心脏和近心大血管肺气管和支气管,6,6,胸痛传入径路,胸壁壁层脊神经脊髓丘脑大脑心脏痛觉伴随交感（心中、心下）胸1-胸5脊髓丘脑大脑,脊髓丘脑束,脊髓丘脑束,丘脑皮质束,丘脑皮质束,7,7,内脏痛与躯体痛区别,内脏痛传入弥散传入多节段多内脏传入单根脊神经难定位痛觉模糊躯体痛传入单一定位准确痛觉尖锐,8,牵扯痛(放射痛）,概念：当某些内脏器官发生病变时，常在体表一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象牵涉痛。机制：其原理尚不清楚，一般认为内脏传入和皮肤传入的冲动均达脊髓同一阶段，并在后角内密切联系。,9,9,心脏体表相邻部位（左前胸、左臂内）,颈8-胸5脊神经,脊髓固有核,脊髓丘脑束,丘脑,大脑,10,10,致胸痛主要疾病,1、胸壁各部病变2、胸腔脏器病变3、纵隔及纵隔内脏器病变4、腹部脏器病变5、胸部创伤,11,11,胸壁各部病变,带状疱疹（疹前）肋间神经炎胸髓受压肋间神经根痛肋软骨炎胸椎结核,12,12,胸腔及胸腔脏器病变,心绞痛原发性肺动脉高压心肌梗死肺动脉栓塞冠脉瘤气胸肥厚梗阻性心肌病胸膜炎心脏瓣膜病胸廓出口综合征先心病膈疝心肌炎肺炎主动脉窦动脉瘤肺癌,13,13,纵隔及纵隔内脏病变,纵隔炎食管破裂纵隔气肿气管炎食管炎胸主动脉瘤胃-食管反流主动脉夹层食管憩室食管痉挛贲门失弛缓,14,胸痛的危险分类,高危胸痛-指那些可能迅速危急及病人生命的胸痛低危胸痛-指那些慢性胸痛或不会立即威胁生命的胸痛,15,急诊常见的高危胸痛,高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、AMI)高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸,16,低危胸痛,肺部疾病-大叶性肺炎、肺结核、肺癌等胸膜疾病-胸膜炎、胸膜间皮瘤等纵膈病变-纵膈炎、纵膈气肿等心包疾病-心包炎等消化道疾病-反流性食管炎、胃或食道溃、胆囊炎等颈或胸壁组织病变-带状疱疹、肋软骨炎、蜂窝组织炎、肋骨损伤、颈椎病变等,17,胸痛诊断流程,1、详细询问病史：性质诱因部位放射持续时间缓解方法与既往异同年龄CAD危险因素其它病史2、体检：心肺胸廓上腹部为重点3、ECG4、怀疑心肌缺血：TNI/TNT5、疑及其它疾病时选择辅助检查：胸片疑及AD食管病肺疾患胸廓病并存疾患心脏超声疑及其它心脏病、肺栓塞、AMI待定AD动脉血气D-dimer疑及PE,17,18,询问病史,问诊要点：重点围绕主诉、现病史关注胸痛特征了解伴随症状注意既往病史,19,1、胸痛特征,6要素：疼痛部位疼痛性质持续时间有无放射诱发因素缓解方式,20,（1）疼痛部位：心前区、胸骨后、多见于心绞痛、急性心肌梗死、肺栓塞、急性心包炎、食管及纵膈疾病,21,22,（2）疼痛性质闷痛、紧缩感、压榨痛提示心绞痛、心肌梗死,23,24,3、持续时间心绞痛-一般不超过15分钟急性心肌梗死-常超过半小时，可达数小时或更长主动脉夹层-持续剧烈疼痛,25,注意：如果胸痛从无到有、从轻倒重、疼痛时间从短到长、疼痛发作更加频繁，这说明病情变化，要积极处理。,26,（4）疼痛放射放射痛内脏与体表某一部位同受脊神经后根的传入神经支配时，则来自内脏疾病的痛觉冲动到达大脑皮层后，除可产生局部疼痛外，还可出现相应体表区域的疼痛感觉。,27,如心绞痛可向左肩、臂内侧或左手内侧的三个手指放射。,28,疼痛放射,29,（5）缓解方式休息或含化硝酸甘油片（1-5分钟）缓解,30,31,（6）诱发或加重因素心绞痛运动、情绪激动诱发，活动加重疼痛,32,33,2、胸痛伴随症状,34,3、既往史心绞痛、AMI-常有冠心病史、高血压、糖尿病、吸烟史等。,35,主动脉夹层-多有高血压病史急性肺栓塞常有静脉血栓史、外科手术史、长期卧床史。消化道溃疡可有溃疡或“胃炎”史,36,体格检查生命体征全身检查,37,1、生命体征,38,39,40,41,42,43,44,45,46,其他:血常规、心肌酶、血气分析、凝血时间测定、胸片、肺CT、肺CTA、心脏超声检查、腹部超声、冠脉造影、主动脉CTA等,47,病例分析：患者姚,男，63岁，沧州市人。主因活动后胸闷、气短10天，加重1天于2013-2-1611：51入院。25天前因右股骨颈骨折，并手术治疗，术后卧床，目前右下肢水肿。高血压多年，最高200/110mmHg、糖尿病10年。查体：体温36.6、脉搏95次/分、呼吸20次/分、血压160/90mmHg。双肺呼吸音清，心率95次/分，心音低、未闻及杂音。D-dimer6.0ug/ml（0-1.5ug/ml）FDP51.6ug/ml(0-5ug/ml)肺动脉CTA双侧肺动脉栓塞。,48,肺栓塞,体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤,49,肺栓塞的临床表现可从无症状到突然死亡。常见的症状为呼吸困难和痛，发生率均达80%以上。胸膜性疼痛为邻近的胸膜纤维素炎症所致，突然发生者常提示肺梗塞。膈胸膜受累可向肩或腹部放射。如有胸骨后疼痛，颇似心肌梗塞。慢性肺梗塞可有咯血。其它症状为焦虑，可能为疼痛或低氧血症所致。晕厥常是肺梗塞的征兆。常见的体征：（一）呼吸系统体征：呼吸增快；紫绀；肺部湿罗音或哮鸣音；肺野偶可闻肺血管杂音；胸膜摩擦音或胸腔积液体征。（二）循环系统体征：心动过速；血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动；P2亢进或分裂；三尖瓣收缩期杂音及急慢性肺心病相应表现。（三）约40%患者有低至中等度发热，少数患者早期有高热,50,肺栓塞诊断,病史：长期卧床、下肢、盆腔手术、下肢静脉炎在用避孕药临床特点：症状起病突然、胸膜胸痛、呼吸困难体征HRRR咯血紫绀晕厥休克辅助检查：血气D-dimer胸片心电图特殊检查：通气/灌注扫描肺动脉造影肺CT（CTPA）,50,51,先天因素,抗凝因素：AT缺乏症（50Yr者中2/3发生血栓-洋人）蛋白C缺乏症（活化蛋白C可中和FVa及Fa）蛋白S缺乏症（活化蛋白C辅因子;占血栓形成危险因素14.9%-国人）活化蛋白C抵抗(Factor结构异常，国人罕见)凝血酶原基因G20210A变异（主要见于白人）纤溶异常:纤溶酶原活性降低,51,52,获得性因素,既往VTE血栓性静脉炎静脉曲张高龄外科手术骨盆/髋骨/长骨骨折急性感染心梗心衰动脉疾病（冠脉或颈动脉）恶性肿瘤50%癌症患者90%转移癌患者凝血因子、及tPA抑制物升高妊娠服避孕药结缔组织病真性红细胞增多症肾病综合征抗磷脂抗体综合征长时间制动,52,53,肺栓塞概率日内瓦Wicki评分(修订）,65岁-1曾DVT/PE-3一周前手术/下肢骨折-2癌活动期-2单侧下肢痛-3咯血-2心率75-94pbm-395pbm-5下肢触痛或水肿-4,53,评价：0-3分低度可能8%发生PE4-10分中度可能28%发生PE11分高度可能74%发生PE,54,病例分析：患者孙XX,男，72岁，沧州肃宁。主因突发胸背部和腹部疼痛3小时，于2013-1-412：54入院。疼痛为撕裂样。有高血压20年和吸烟史。查体体温37、脉搏80次/分、呼吸28次/分、血压190/100mmHg面苍白、大汗、烦躁。双肺呼吸音清，心率80次/分，未闻及杂音。胸片提示纵膈明显增宽，胸CTA提示主动脉夹层，主动脉弓近降主动脉处可见撕裂口。,55,主动脉夹层动脉瘤,指各种原因造成主动脉壁内膜破裂，主动脉内血流从内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴扩展，形成主动脉壁的两层分离状态死亡率高,56,诊断,X线见上纵隔或主动脉影增宽。UCGCT、核磁（MRI)主动脉造影诊断的准确率,57,主动脉夹层,注意发病的突然性早期症状和体征的波动性(包括神经症状)疼痛的持续性和移行性重视病史和认真查体早期识别关键特别是周围血管的检查包括腹部听诊放宽影像学检查胸片ECG-常规CTATEE需放宽,57,58,特别提醒出汗-ACS！憋气PEorACS剧痛ADD双侧测压心脏听诊,58,59,急性冠脉综合征（ACS）STACS（STEMI）ACSUAPST不ACSNSTEMI,60,诊断：典型的临床表现ECG动态演变有任何2个均可确诊心肌酶异常因此，持续胸痛30,伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白，含NTG1-2不缓解，ECG前壁（V1-6）、下壁（II、III、AVF、V7-9）导联ST或CLBBB即可确诊。不必等待酶学结果。只有临床症状不典型，或ECG改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊。,61,61,62,62,63,自发性气胸,胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状胸部x线检查可确诊,64,65,急性胸痛诊断思路,病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、酶学等）区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性判断危险度,66,一、基本原则首先应尽快判断是否为高危胸痛；其次再考虑危险性低的胸痛疾病。,67,68,69,70,胸痛的处理措施胸痛的处理原则转诊注意事项胸痛处理流程图,71,72,73,74,心悸,75,临床特点及诊断,心悸,非心律失常,76,一、病因归纳,（一）生理性:1、交感N兴奋性:烟酒、浓茶、咖啡、激动运动、药物、疲劳2、迷走N张力:运动性心动过缓,过渡忧虑,静气功.（二）病理性:1、心性:各种心律失常及心脏病(快速性及缓慢性心律失常,先天性及获得性心脏病).2、心外:甲亢发热,贫血失血,缺氧,低血压,电解质紊乱,代谢性疾病.,77,心动过速,非阵发性交界性心动过速频率70130次/分，逐渐发生、逐渐停止,鉴别要点,78,心动过速,心房扑动心率多在250350次/分，冲动大多以固定房室比例下传，心室节律规整,心房颤动心房f波的频率为350600次/分，心室律绝对不规则，QRS波不增宽,室性心动过速频率在1402