腹部空腔脏器.ppt

第五章消化系统,山西医科大学第一医院放射科,第二节食管与胃肠道,一、检查技术二、食管与胃肠道影像观察与分析三、食道疾病诊断四、胃与十二指肠疾病诊断五、小肠疾病诊断六、结肠与直肠疾病诊断,一、检查技术,（一）造影检查食管与胃肠道缺乏自然对比需人为引入对比剂人工对比对比剂与检查方法：硫酸钡：不溶于水，原子序数高气体：低密度对比剂双对比充盈像与粘膜像价值与限度（二）CT、MRI检查价值方法：重点为检查前准备，尤其是对比剂应用,钡剂灌肠检查，分别显示充盈相和粘膜相,气钡双对比造影检查,阳性对比剂阴性对比剂,二食管与胃肠道影像观察与分析,正常影像学表现（一）食道正常表现1、钡餐造影咽部,会厌谿,梨状隐窝,会厌嵴,喉头,会厌谿,梨状窝,食道：起止走行（C6T10/T11）三个生理性狭窄,（2）三个压迹,（3）食管粘膜及蠕动、膈壶腹,（4）贲门胃食管前庭段食管胃角,2、CT,正常食管胃连接处,（二）胃的正常表现1、造影（1）胃的分部及类型三部两弯四型,胃,角切迹,粘膜皱襞,幽门管,贲门,贲门切迹,窦,体,底,胃大弯,胃小弯,长型胃,瀑布型胃,钩型胃,牛角型胃,髂嵴水平,胃的分型,胃的分型,（2）胃的粘膜与轮廓粘皱具有可塑性,粘皱宽度（小于5mm）,（3）蠕动（4）排空（服钡后24小时排空）,2、CT与MRI胃CT粘膜强化，显示正常的粘膜皱襞小突起,（三）肠的正常表现1、钡剂造影（1）十二指肠,（2）小肠,空肠、回肠鉴别,（）结肠与直肠结肠袋（横结肠以上明显）蠕动为整体性服钡后6小时到达肝曲，12小时到达脾曲，2448小时排空,盲肠,升结肠,横结肠,降结肠,乙状结肠,阑尾：呈长条状位于盲肠内下方，粗细均匀，边缘光滑，易推动；充盈不均匀或有充盈缺损不一定是病理性改变,CT重建透明法显示结肠,二、基本病变表现（一）管腔的改变1、管腔狭窄：超过正常限度的管腔持续缩小为狭窄炎性广泛、柔软、逐渐过渡恶性局限、僵硬、分界截然痉挛性可变外压性偏于一侧，轮廓光整2、管腔扩张：超过正常限度的管腔持续扩大,（二）轮廓改变1、充盈缺损（fillingdefect)指钡剂涂布的轮廓有局限性内陷表现，是因管壁局限性肿块突入腔内所致，常见于肿瘤,充盈缺损,2、龛影(niche)因管壁溃疡形成的凹陷为钡剂充盈，在切线位时呈局限性向轮廓外突出的钡影，多见于胃溃疡。,龛影,3、憩室(diverticulum)管壁局部薄弱，向外呈囊袋状膨出，有正常粘膜通入，与龛影不同,憩室,憩室,憩室,（三）粘膜皱襞的改变1、粘皱平坦粘皱条纹影不明显，甚至消失病因：a.恶性肿瘤浸润粘膜、粘膜下僵硬、分界截然b.炎性水肿累及粘膜及粘膜下柔软、逐渐移行,2、粘皱增宽迂曲炎性浸润、肿胀、结缔组织增生胃炎、静脉曲张,3、粘皱纠集粘皱从四周向病变区集中，呈放射状,4、粘皱破坏正常皱影消失，代之以杂乱不规则的钡影,黏膜中断破坏,（四）功能性改变1、张力的改变a.张力增高牛角胃，痉挛切迹b.张力降低无力胃，胃下垂,2、蠕动改变：蠕动增加或减弱蠕动增强：蠕动波多、深，运行快蠕动减弱：蠕动波少、浅，运行慢逆蠕动：梗阻上方多见（十二指肠正常时有逆蠕动）蠕动消失：麻痹或肿瘤浸润,3、运动力的改变：运动力为胃肠道输送食物能力，具体表现为钡排空时间。胃：服钡4h后未排空为运动力减弱或排空延迟小肠：服钡2h内达盲肠为运动力加快服钡6h未达盲肠为通过缓慢9h尚未排空为排空延迟,4、分泌功能改变胃分泌增加（空腹滞留液，钡剂絮状下沉）小肠分泌增多（不定形的线状、片状影，粘膜皱襞显示不清）,（五）CT、MR表现CT、MR对空腔脏器肿瘤性病变壁内、壁外侵犯及周围侵犯，淋巴、肝脏等远位转移更具优势,食道疾病诊断,一、食管癌（esophagealcarcinoma）（一）临床：中老年（40-70岁）男性多见，进行性吞咽困难（二）病理：多为鳞癌,分三型,浸润型：管壁环形增厚，管腔狭窄增生型：肿瘤向腔内生长，形成肿块溃疡型：肿瘤形成局限性大溃疡，深达肌层,以上各型可混合出现,（三）影像表现1、钡造影表现（1）粘皱中断、破坏、消失（2）管腔狭窄，狭窄以上扩张，钡通过受阻（3）腔内充缺（4）不规则龛影（5）管壁僵硬，蠕动消失。（6）并发症2、CT、MR：可更清楚观察周围侵犯,食管癌(增生型),食管钡剂造影显示腔内椭圆形充盈缺损，粘膜皱襞破坏、中断、消失，管腔狭窄,进展期食道癌（肿块型）,食管癌(增生型),食管钡剂造影显示偏一侧腔内不规则充盈缺损，管腔狭窄,增生型食管癌,进展期食道癌（浸润型）,食管癌(浸润型),管腔局限环形狭窄，粘皱破坏，管壁僵硬,浸润型食管癌,食管癌(溃疡型),食管钡剂造影显示食管中段粘膜皱襞破坏、中断、消失，偏一侧不规则充盈缺损，并见一大的龛影（），管腔狭窄、狭窄以上扩张，钡剂通过受阻。,进展期食道癌（溃疡型）,溃疡型食管癌,食管癌并纵隔瘘,二、食管静脉曲张（esophagealvarices）（一）临床多为肝硬化，门静脉高压所致（二）病理门脉胃冠状静脉食管粘膜下静脉奇静脉上腔静脉-胃短静脉食管周围静脉丛,（三）影像表现1、钡造影表现（1）发生顺序，由下上（2）早期表现：食管下段粘膜皱襞稍增宽或迂曲，管壁边缘略毛糙，钡剂通过良好（3）典型表现食管中下段粘膜呈串珠状或蚯蚓状充盈缺损，管壁边缘锯齿状，张力下降，蠕动减弱，排空延迟，壁柔软食管静脉曲张常与胃底静脉曲张合并出现，亦可单独存在；后者表现为胃底和贲门部呈葡萄状、息肉状、圆形、分叶状充盈缺损与癌鉴别,轻度食道静脉曲张,食道静脉曲张,食管静脉曲张（重度）,食管上中下段粘膜明显增宽、迂曲，呈串珠状、蚯蚓状充盈缺损，管壁呈锯齿状,重度食道静脉曲张,食道胃底静脉曲张CT,食管癌与食管静脉曲张的鉴别诊断,胃与十二指肠疾病诊断,一、胃、十二指肠溃疡(gastriculcer，duodenalulcer)（一）临床：常见病，中青年多见，十二指肠溃疡多见；长期上腹痛，有反复性、周期性、节律性特点，失调、过度疲劳、季节变化为诱因；重者可有呕血或黑便（二）病理1、粘膜粘膜下层肌层浆膜2、好发于胃小弯、胃角、胃窦3、溃疡愈合常伴瘢痕形成溃疡穿孔常见,4、穿透性溃疡-深达浆膜层溃疡穿孔-穿破浆膜层，进入游离腹腔胼胝性溃疡-周围有坚实的纤维结缔组织增生复合型溃疡-胃和十二指肠同时溃疡,（三）影像学表现1、胃溃疡：（1）直接征象-龛影a.部位,小弯侧,胃外b.形态，锥状，乳头状，边缘光整，底部平整c.口部有粘膜水肿:粘膜线项圈征狭项征,胃壁,粘膜线()透亮带1mm2mm,项圈征()透亮带5mm10mm,狭颈征()龛影有一狭颈,胃溃疡龛影位于胃轮廓之外,胃溃疡（粘膜线征）,胃溃疡（项圈征）,d.瘢痕收缩，粘膜皱襞如车轮状向口部集中，且到达口部边缘并逐渐变窄，为良性特征,粘膜皱襞以溃疡为中心纠集,胃溃疡,（2）间接征象：痉挛性改变分泌增加蠕动改变（3）瘢痕改变：蜗牛胃、葫芦胃，幽门狭窄、梗阻,钡剂通过幽门障碍，大量胃内容物和潴留液，胃壁钡涂布差,（4）胃溃疡-特殊表现,穿透性溃疡：龛影深而大，深度与大小均超过1cm，形如囊袋状穿孔性溃疡：龛影大，呈囊袋状，气液钡三层或气钡两层征象胼胝性溃疡：龛影大，深度在1cm以下周围形成较宽的透明带，边界清楚整齐，难与恶性鉴别,穿透性溃疡狭颈征,穿孔性溃疡,穿孔性溃疡,胼胝性溃疡,胼胝性溃疡,（5）愈合征象：龛影变浅、变小，水肿减轻、消失，功能性改变亦减轻或消失,溃疡服药三天后对比,2、十二指肠溃疡十二指肠球部，腔小壁薄（1）直接征象：龛影，小，火山口、米粒样，粘膜纠集（2）恒久球变形：“山”“三叶”“葫芦”（3）间接征象：激惹征幽门痉挛分泌增加张力增高或降低固定压痛,球部见一龛影,十二指肠球部溃疡(变形）,十二指肠球溃疡,二、胃癌（gastriccarcinoma）（一）临床：我国最常见的恶性肿瘤之一，是消化系统最常见的恶性肿瘤以胃窦、小弯、贲门多见（二）病理1、蕈伞型2、浸润型（硬癌）3、溃疡型,（三）影像学表现1、钡造影表现（1）充盈缺损（2）胃腔狭窄，壁僵硬（3）龛影形状不规则，称为半月综合征（4）粘皱破坏、消失、粗大，形态固定（5）癌瘤区蠕动消失，胃壁僵硬,进展期增生型胃癌,进展期增生型胃癌,见边缘不规整的充盈缺损，胃腔狭窄，粘膜皱襞破坏、消失,胃癌(增生型),进展期胃癌（局限性浸润）,（局限性）浸润型胃癌,进展期胃癌（弥漫性浸润）,胃癌(浸润型),胃窦部胃壁边缘不规整，僵硬，形态保持不变，胃腔向心性狭窄,浸润型胃癌,*半月综合征：龛影形态不规则，呈半月形，外缘平直，内缘不整齐有多个尖角，龛影位于胃轮廓之内，外绕以宽窄不等的透明带即环堤，轮廓不规则，其中可见结节状或指压迹状充盈缺损周围粘膜纠集，其尖端中断于环堤外缘，环堤与正常胃壁境界清楚，呈直角或锐角,龛影()：巨大，位于胃轮廓内指压迹征()尖角征()环堤征：围绕龛影周围的充盈缺损,胃癌(溃疡型),钡餐造影于胃窦部见一巨大龛影，位于胃轮廓内，并见指压迹征、尖角征、环堤征,溃疡型胃癌,胃窦癌,2、早期胃癌：指限局于粘膜和粘膜下层，而不论其大小或有无转移。分型型隆起型型浅表型，分三个亚型型凹陷型,早期胃癌X线表现隆起型双重法和加压法显示高度5mm小而不规则充盈缺损浅表型胃小沟、胃小区破坏，不规则颗粒杂乱影，隆起和凹陷均不超过5mm凹陷型形态不整，边界明显的龛影，深度5mm,早期胃癌-型,胃窦大弯侧小充盈缺损，基底较窄,早期胃癌型,早期胃癌-c型,c型早期胃癌,胃底部早期癌型,3、胃癌CT、MRI表现胃十二指肠溃疡及早期胃癌CT、MRI检查有一定限度进展期胃癌CT、MRI检查有利于观察病变的侵犯范围和淋巴结转移情况,胃窦部胃壁广泛增厚,条形增厚,结节形增厚（Borrman）,溃疡性增厚（Borrman）,胃癌溃疡型增厚（Borrman）,胃良恶性溃疡的鉴别诊断,胃窦癌与胃窦炎的X线鉴别诊断,空肠与回肠,肠结核（intestinaltuberculosis）（一）临床多继发于肺结核，常与腹膜结核和肠系膜淋巴结结核并存；好发于青壮年（二）病理：好发于回盲部分为溃疡型（干酪坏死）增殖型（肉芽组织增生）,结核首发于粘膜和粘膜下层的淋巴滤泡内，增殖，形成干酪坏死，破溃形成溃疡；随后病变沿肠壁内淋巴管浸润，使溃疡扩大，溃疡愈合可继发纤维瘢痕形成；由于肠壁淋巴管沿肠壁短轴引流，因此其溃疡及瘢痕也多与肠管长轴垂直,（三）影像学表现A、钡造影1、溃疡型：激惹现象跳跃现象粘皱紊乱斑点状龛影，锯齿状边缘肠管挛缩、肠腔狭窄,肠结核,回肠末段粘膜皱襞破坏，痉挛、激惹，钡剂充盈不良,跳跃征,回肠末段粘膜皱襞破坏，痉挛、激惹，钡剂充盈不良,溃疡型肠结核,2、增殖型：肠管不规则变形狭窄多发小息肉状充缺粘皱紊乱少有龛影与激惹回盲瓣受累，增生肥厚盲肠内侧壁凹陷变形,末段回肠增殖型肠结核,末段回肠增殖型肠结核,增殖型肠结核,共有特点a、多并发局限腹膜炎与周围肠管粘连，致肠管分布紊乱，盲肠向上牵拉变形b、结核病变多为移行性，与正常部分间无明显分界,肠结核,回肠末段、盲肠粘膜皱襞破坏，多数小点状、小刺状龛影()，盲升结肠缩短和僵直,B、CT、MR病变肠管壁增厚，增强扫描有强化且分层，并发腹腔淋巴结核者，可见肿大淋巴结呈环状强化。,肠结核：肠腔轮廓不规则，肠腔变窄，肠壁增厚。结肠系膜内散在淋巴结影，无明显融合。,结肠与直肠,一、结肠癌(coloncancer)（一）临床：为较常见的消化道癌肿，其发病率仅次于胃癌和食管癌，多分布在直肠和乙状结肠；病因与高脂低纤饮食、息肉病有关症状为腹泻、便秘、便血、大便变细等（二）病理分三型：增生型浸润型溃疡型,（三）影像表现造影1、充盈缺损2、肠管环形狭窄3、较大龛影4、肠壁僵硬，蠕动消失，结肠袋消失5、粘膜破坏、中断,结肠癌(增生型),直肠、乙状结肠交界处见不规则充盈缺损，肠腔变窄,增生型,结肠癌(浸润型),乙状结肠见不规则充盈缺损，肠腔环形狭窄,浸润型苹果核征,结肠癌(溃疡型),升结肠见不规则充盈缺损，并见一大的龛影()，肠腔环形狭窄,溃疡型,结肠癌CT,结肠癌CT,消化道肿瘤的异同,二、结肠息肉(polypofcolon),（一）、临床与病理多数为腺瘤性、炎症性，少数为错构瘤性。腺瘤性为癌前期病变，好发于直肠、乙状结肠（二）、影像学表现X线表现：圆形充盈缺损、光滑、稍可动，蒂为带状透明影双重造影示边界锐利的肿块，环绕以一圈钡影,恶性征象：表面粗糙，分叶或菜花状，表面出现溃疡息肉较大基底较宽（息肉直径3cm，70%80%有恶变可能)附着之肠壁内陷和僵直息肉增长迅速(1年内增大一倍),结肠息肉：示边界锐利的圆形肿块，环绕以一圈钡影，并见蒂部（）,示边界锐利的椭圆形肿块，环绕以一圈