导管夹闭错误的不良事件报告参考幻灯片.ppt

导管夹闭错误的护理不良事件,1,患者基本资料,1床刘平英72岁男性住院号：1107448,2014年11月24日转入胃肠外科,2014年11月19日在化州某医院行直肠癌手术,诊断：直肠癌术后,2,01,02,03,12月1日上午拔除尿管，下午出现尿潴留，再次留置尿管接尿袋。,12月2日医生查房时交代家属定时夹闭尿管，护士遵医嘱去宣教定时夹闭尿管的注意事项时尿管已被夹闭，家属表示理解,事件发展经过,护士中途查房时各引流管均引流通畅，直至11:20发现腹腔引流管被夹闭，而腹腔冲洗管仍在持续冲洗，家属称自己在倒出腹腔引流液和尿液后，将两管同时夹闭了,04,患者从外院带入尿管，11月26日遵医嘱予夹闭尿管定时开放，锻炼膀胱功能。,3,细化成本核算，提供真实准确的成本报表,对成本进行事前预测,对现场成本进行事中控制,落实健康教育,01,02,03,04,细化成本核算，提供真实准确的成本报表,对成本进行事前预测,协助医生查体,立即开放引流管,询问患者感受,处理措施,4,细化成本核算，提供真实准确的成本报表,对成本进行事前预测,对现场成本进行事中控制,落实健康教育,01,02,03,04,细化成本核算，提供真实准确的成本报表,对成本进行事前预测,协助医生查体,立即开放引流管,询问患者感受,处理措施,引流出棕黄色液体200ml,5,细化成本核算，提供真实准确的成本报表,对成本进行事前预测,对现场成本进行事中控制,落实健康教育,01,02,03,04,细化成本核算，提供真实准确的成本报表,对成本进行事前预测,协助医生查体,立即开放引流管,询问患者感受,处理措施,无主诉腹痛、腹胀，无畏寒、发热，疼痛轻微，无恶心、呕吐,6,细化成本核算，提供真实准确的成本报表,对成本进行事前预测,对现场成本进行事中控制,落实健康教育,01,02,03,04,细化成本核算，提供真实准确的成本报表,对成本进行事前预测,协助医生查体,立即开放引流管,询问患者感受,处理措施,腹平坦，腹部柔软，无压痛、反跳痛，未见腹膜炎体征,7,细化成本核算，提供真实准确的成本报表,对成本进行事前预测,对现场成本进行事中控制,落实健康教育,01,02,03,04,细化成本核算，提供真实准确的成本报表,对成本进行事前预测,协助医生查体,立即开放引流管,询问患者感受,处理措施,再次强调保持引流管通畅的重要性,8,原因分析,9,皮下冲洗管,各种常见管道,腹腔引流管,空肠管,皮下引流管,胃管,肛管,尿管,胸腔引流管,2,1,3,4,腹腔冲洗管,10,原因分析,11,引流袋混乱放置,12,原因分析,13,根本原因分析,环,物,引流袋无区分,病人依从性差,工作量大,家属照顾不细致,法,业务水平不高、经验不足,宣教、评估不到位,风险意识差,疼痛不敏感,人,引流管位置错乱,对安全风险培训不够,医生宣教不足,床单位不整洁,引流管标识不明显,14,改变护理工作模式及理念,1.改变依赖家属的工作作风，多巡视，多关注、多沟通2.在护理的各个环节中,主动对患者进行评估，有预见性地采取防范措施和应对方法,从而有效地降低护理风险3.提高健康宣教的效果，对依从性差患者在护理过程中应时刻提醒患者相关的注意事项，发现有不良行为及时制止后要加强巡视、反复督促4.加强医护患沟通，及时协助患者解决问题,15,规范管理各类导管,1.各类导管标识明显，管道避免相互交叉重叠放置2.引流袋分开放置，引流袋选用不同规格及颜色，在引流袋上注明用途，避免误夹3.患者在起床活动后，回到床上休息时，护士要协助患者将引流袋用别针分开夹于床边4.床单位整洁干净，营造舒适的病房环境,16,交叉重叠的管道,17,规范管理各类导管,1.各类导管明显标识，管道避免相互交叉重叠放置2.引流袋分开放置，引流袋选用不同规格及颜色，在引流袋上注明用途，避免误夹3.患者在起床活动后，回到床上休息时，护士要协助患者将引流袋用别针分开夹于床边4.床单位整洁干净，营造舒适的病房环境,18,引流袋分开放置,19,规范管理各类导管,1.各类导管明显标识，管道避免相互交叉重叠放置2.引流袋分开放置，引流袋选用不同规格及颜色，在引流袋上注明用途，避免误夹3.患者在起床活动后，回到床上休息时，护士要协助患者将引流袋用别针分开夹于床边4.床单位整洁干净，营造舒适的病房环境,20,总结,1.