护理文书书写规范(2015)

护理文书书写规范,肖珊珊,目录,一、规范护理病历的目的,二、怎样书写护理病历,三、常见问题与法律责任,一、规范书写护理病历的目的,患者躁动不安，偶有对答，排尿1次记录时应尽量避免使用模棱两可的语言腹痛入院患者，记录内容未体现观察腹痛情况；脑出血患者,有嗜睡现象，未观察和记录意识；鼻出血患者没有记录患者鼻腔出血情况。入院病危“热情接待、入院宣教、卫生处置？”,无重点、无意义，缺乏个性化，勿千篇一律,记录语言不准确或不清楚,一、规范书写护理病历的目的,（）嘱患者勤翻身，防止褥疮发生（）指导（协助）患者2小时翻身1次（）嘱患者家属24小时留陪护（）告知家属需留陪护人员,告知患者或家属做的操作如何记,“患者要求外出，嘱多穿衣”“患者额部有60.5cm刮痕，未作特殊处置”“测快速血糖19.3，告知医生，未做处理”“腰背部疼痛”“左胸部疼痛”书写-第5腰椎疼痛？肋骨疼痛？,易纠纷的语言：,护理记录要求真实客观、排除主观,二、怎样书写护理文书,（一）体温单（二）医嘱单（三）出入量记录单（四）护理记录,客观、真实、准确、及时、完整、规范,出入量记录单,入量的项目：注明：经静脉输注的药物口服的各种食物和饮料经鼻胃管、肠管输入的营养液等,出入量记录单,出量的项目：排泄量（小便、大便）、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、渗出液、各种穿刺及引流液量等.液体以ml为单位记录,注明药名,护理记录单,适用范围：告病重、病危患者一般手术患者病情观察病情发生变化、需要监护的患者需要观察某症状、体征或其他特殊情况的患者,内科版块,抢救记录急诊入院转ICU抢救异常出院ICU抢救死亡,外科版块,脑外伤急诊入院手术转病重特殊病人描述导尿管、胃管问题皮肤处理转科特殊治疗转科手术PICC置管/拔管输血,患者检查结果血糖高，医嘱予胰岛素治疗；用骨肽后的不良反应。要求绝对卧床患者擅自下床，不配合治疗，致手术取消。患者入院时带入压疮，长期卧床出现皮肤破损。跌倒：患者行石膏外固定术后，擅自下床入厕时不慎摔倒。,三、护理记录中的常见问题,监测项目未按要求填写、空缺不填写。内容不完整，缺乏连贯性:主观、客观的判断混淆、条理不清。内容不一致:护理、病程记录、体温单等。复制、粘贴：按模板记录出现编造、篡改。术语使用不当：表述不准确、不通顺，错字、漏字。未落实病情观察：专科病情不突出、缺乏针对性。无记录：特殊检查、重要护理措施未记录。,三、护理文件中的法律责任问题,护理记录、医嘱、用药情况、输液、输血等可作为直接证据、原始证据。为了应付检查或弥补差错、缺点，重写或篡改医疗护理文件，破坏了其原始性及真实性。护理记录中执行医嘱的时间与病历医嘱单上签字时间不相符。非抢救时间执行医生的口头医嘱。,医疗事故处理条例,中华人民共和国国务院令第351号自2002年9月1日起施行第10条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。护理病历成为医疗文件中具有法律效应的重要文件。患者有权复印相关的各项护理记录。,侵权责任法,中华人民共和国主席令第21号自2010年7月1日起施行第58条：出现伪造、隐匿、拒绝提供、篡改、销毁病历等行为，将可以直接推定医疗过错的存在。司法人员关注的是：病历被修改？还是被篡改！,中华人民共和国主席令第21号自2010年7月1日起施行对救治无大碍的错别字、疏忽造成的小瑕疵进行修改，就倾向于认可病历作为证据的真实有效性。病历改动部分影响整个诊疗过程的判断，与患者损害后果之间存在因果关系，法院将这部分病历不作为实施正确医疗行为的证据。,侵权责任法,记录总原则：切记！三个随时：有问题、病情变化、特检特治及术前后随时记!三个重点：客观事实、护理行为、护理做过的事重点记!三个不能：