糖尿病自主神经病变的中西医治疗PPT参考幻灯片

糖尿病自主神经病变的中西医治疗,1,交感神经和副交感神经自主神经系统实际上就是内脏运动神经系统调节内脏、心血管的运动和腺体的分泌通常不受人的意志控制，是不随意的症状千奇百怪！它的“足迹”遍布从五脏六腑到各大腺体。因为它所涉及的范围广泛，故如果自主神经受到损害,什么是自主神经?,2,患病率及临床特征,曾有研究对1171名糖尿病患者进行的自主神经病变诊断，发现在647名1型糖尿病人中25.3%；有自主神经病变，而在2型糖尿病人中则达34.3%。起病隐袭,逐渐进展甚少自行缓解可先于糖尿病症状发生常与远端对称性多发性神经病变伴发可广泛累及全身各系统,使患者病死率增加。,3,发病机制,自主神经缺血、缺氧学说代谢学说多元醇旁路活化；肌醇耗竭；非酶蛋白糖基化异常自主神经营养障碍脂肪代谢异常遗传因素自身免疫异常概括说来，神经病变是由轴突和施旺细胞内部代谢异常及血管病变致供氧不足造成的。,4,心血管系统,心率异常特点：早期迷走神经受损,安静时心率达90100次/min,最快可达130次/min,正常的夜间心率减慢消失,后期迷走神经和交感神经均受累，心脏处于完全去神经状态，则心率增快不明显，心率趋于固定，8095次/min。体位性低血压特点：患者从卧位起立时,收缩压下降30mmHg或舒张压下降20mmHg,有时收缩压和舒张压均下降,尤其舒张压下降明显,甚至无法测到。常伴头晕、软弱无力、心悸、大汗、视力障碍、昏厥或休克。主要是支配内脏、肌肉、皮肤的交感神经纤维受损,导致反射性的血管收缩功能丧失。注意与颈源性晕厥、低血糖相鉴别。,5,心血管系统,无痛性心肌梗死特点：糖尿病患者发生的心肌梗死,常不伴疼痛或仅伴轻微心前区疼痛,以及无心绞痛表现的ST段压低的心肌缺血。这可能是心脏病变使传入神经受损所致。心脏猝死特点：糖尿病患者偶因各种应激如感染、手术、麻醉、甚至便秘等导致猝死,临床上表现为严重的心律紊乱(如心室颤动、扑动)或心源性休克,发病突然,常于数小时内死亡。原因可能是心脏交感神经非均质性损害,心脏交感神经支配失衡,导致Q-T延长,易损期延长,还可使心室颤动阈值降低,容易发生严重心律失常及猝死。,6,消化系统,糖尿病自主神经病变影响全消化道,主要表现为传出自主神经受损引起平滑肌收缩减弱或低肌张力。食管和胃特点：食管动力异常引起烧灼感、胸骨后不适、吞咽困难，胃排空延迟,称为“糖尿病性胃轻瘫”，引起腹胀、腹痛、胃排空时间延长。胆囊收缩功能异常特点：患者胆囊增大且收缩功能不良,一般无症状，但收缩功能差是胆石形成及胆道感染的原因。排便异常特点：小肠的神经病变表现为发作性夜间腹泻,量多呈水样,无腹痛,无便血；症状间歇,持续数小时至数周,一般不伴有体重减轻或吸收不良。大肠的神经病变以便秘为常见症状,结肠张力降低可导致巨结肠。由于肛门括约肌失控,常出现夜间腹泻伴大便失禁。,7,神经性膀胱神经性膀胱约占糖尿病患者的40%80%，早期多无症状，检查可有残余尿增加，后期尿潴留，有时出现充盈性尿失禁。阳痿与不育交感神经张力减弱时，膀胱颈内括约肌功能不全，可引起逆向射精、早泄。副交感神经功能障碍时阴茎不能勃起，病情呈渐进性，1520年糖尿病病程勃起功能障碍发病率高达75。女性表现月经不调，性冷淡等。夜尿增多糖尿病自主神经病变患者其夜间肾脏血液动力学的改变和球管平衡失常；24小时动态血压监测发现，糖尿病伴自主神经病变患者夜间血压下降幅度减少，这些患者夜间就会有较高的肾小球滤过率。,泌尿生殖系统,8,呼吸系统,低氧血症由于与呼吸有关的化学、压力感受器及肺内感受器病变和传入纤维的去神经作用，使传入冲动减少，呼吸中枢活动降低，引起低氧血症，有时伴杵状指。呼吸、心跳骤停可能与呼吸道自主神经病变，导致对缺氧的正常换气反应消失有关。,9,其他,出汗及皮肤温度异常有60%的糖尿病患者最终将出现排汗障碍温度梯度：正常人皮肤温度从头到足渐降，而糖尿病患者的此种温度梯度不明显，甚至相反。也可表现为上半身出汗多，下半身出汗少或无汗(糖尿病性泌汗异常)；进食时头、颈部大汗(味觉性出汗)；糖尿病性多汗症、糖尿病性少汗症、限局性多汗症等。由于交感神经催汗纤维受损所致。,10,其他,无症状性低血糖由于交感神经病变，儿茶酚胺分泌减少，对胰岛素引起的低血糖反应低下，患者没有低血糖的典型表现，同时因胰升血糖素较低，可引起血糖陡降，迅速出现昏迷。瞳孔改变患者瞳孔缩小,对光反射及辐辏反射减弱或消失。,11,诊断方法,心血管系统：1.心脏交感神经功能试验Ewing法；间碘苯甲胍单光子发射计算机断层扫描法。2.心脏副交感神经功能试验用Holter和动态血压检测；心率频谱分析；乏氏动作试验（Valsava）,消化系统：核素胃排空检查或胃B超；胃电图；胃-十二指肠测压技术；胃镜、胃肠钡餐造影；便常规；肠镜检查。,12,诊断方法,膀胱功能检查：膀胱超声；排尿图；静脉肾盂造影。肠镜检查。瞳孔检查：对光反射；电子闪光人造偏光板摄影方法；瞳孔周期时间。,胆囊收缩功能测定皮肤温度测定：对热反应；催汗轴反射定量试验；交感神经皮肤反应；乙酰胆碱发汗试验；末梢皮肤血管舒缩功能定量测定。,13,诊断方法,血管病变的检查超声多普勒海绵体注射静脉照影心理因素检查MMPI邮票法,神经病变的检查汗斑点实验肌电图检查遥控心电图球海绵体反射内分泌激素检查,糖尿病阳痿的诊断方法：,14,自主神经病变的治疗,DAN目前尚无特效治疗，但积极预防、早期诊断和控制DM是其防治的关键。治疗的目的在于减轻症状,改善器官功能及预后,提高患者的生活质量。病因治疗生活方式的干预严格血糖、血压和代谢的控制针对发病机制的治疗血管扩张剂营养神经药物免疫抑制剂,15,自主神经病变的治疗,对症治疗心血管系统对心率异常、无痛性心肌缺血、末梢循环障碍等均可酌情选用硝酸酯类、他汀类调脂药、血管紧张素转换酶抑制剂、阿司匹林、潘生丁、尼莫地平、复方丹参等药物。消化系统抗腹泻药物；抗肠痉挛性药物；钙离子通道拮抗剂；胃肠促动力剂；泻药；消胀剂；其他。泌尿生殖系统对阳痿和性功能减低可用性腺制剂睾丸酮或丙酸睾丸酮等。对膀胱功能障碍则采用定时排尿，并按摩压迫下腹局部帮助排尿，必要给予防止泌尿系感染的药物如氟哌酸等；对严重排尿障碍、尿潴留可用针灸、按摩或新斯的明注射，必要则需导尿，保留尿管或膀胱造瘘，由泌尿外科治疗。,16,中医对糖尿病自主神经病变的辨析,证名以上所举各系统病变参照祖国医学辨证可分别归属于“心悸”、“眩晕”、“脘痞”、“癃闭”、“汗证”等范畴。病机特点热痰瘀浊湿毒，毒损络脉，脏腑虚衰，气虚气陷；阴阳失衡，阴阳之气不相顺接，气机逆乱，脏器失控，不能自持，症状多样，多脏受累。,17,证候类型,18,糖尿病心脏自主神经病变,病位在心，关乎脾肾有心气虚、心阳虚、心阴虚、心血虚等病理现象。景岳全书曰：“怔忡之病此证惟阴虚劳损之人乃有之，盖阴虚于下，则宗气无根，而气不归源。”说明患者素体不足，或心虚胆怯，或久病不愈等原因，而致机体气血阴阳亏虚，发为心悸。,19,心脾两虚证,证候惊悸怔忡，心中空虚，惶惶不安，失眠多梦，面色晄白无华，头晕目眩，倦怠乏力。舌淡红苔薄白，脉虚细或虚数。处方归脾汤加减。丹溪心法曰：“惊悸者血虚，惊悸有时。怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多。补气：黄芪、人参敛气：山芋肉、五味子、二至丸稳心：紫石英,20,心阴血虚证,证候心悸心慌、气短汗出、心烦失眠、多梦易醒、神疲乏力，兴奋焦虑。舌红少苔，脉虚数或沉细弦数处方天王补心丹加减制火：合黄连阿胶汤阴虚火旺黄连、莲子芯心火；黄柏、苦丁茶肾火合百合地黄汤治水：合增液汤、南沙参、天花粉敛阴：加炒枣仁、五味子、乌梅、石榴皮,21,中气下陷证,“是大气者，原以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟者也。夫均是气也，至胸中之气，独名为大气者，诚以其能撑持全身，为诸气之纲领，包举肺外，司呼吸之枢机，故郑而重之曰大气。夫大气者，内气也。呼吸之气，外气也。”“气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘。或气息将停，危在顷刻。其兼证，或寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘，种种病状，诚难悉数。其脉象沉迟微弱，关前尤甚。其剧者，或六脉不全，或三五不调。”医学衷中参西录证候心中空虚，不能自主，气不接续头晕目眩，倦怠懒言，面白少华，小腹下坠。舌质淡苔薄白，脉细弱无力。处方补中益气汤加减重用黄芪3060g；枳实1030g（欲升先降）轻用升麻、柴胡,22,糖尿病胃轻瘫,糖尿病胃轻瘫，属于“消渴病”、“痞满”，“痞者，痞塞不通，上下不能交泰之谓”。明孙一奎赤水玄珠更记载消渴“一日夜小便二十馀度味且甜饮食减半，神色瘁。不能食者必传中满鼓胀”。所论“气满发逆”、“中满”与糖尿病性胃轻瘫关系密切。中焦气滞是其病机关键，而气滞的发生与一般“痞满”相比，更有阴虚、气虚甚至阳虚的基础。总的说来是由于消渴病久病后致阴虚气耗，脾胃损伤，脾失健运，或由此更挟食滞、气滞、湿阻、血瘀。观察发现：某些西药降糖药物有胃肠道副作用，也可导致中焦气机不利、升降失常而发为“痞满”。,23,肝郁气滞肝胃不和证,证候胸胁胀闷，胃脘胀满、痞闷、疼痛，善太息，嗳气频繁，或有恶心呕吐，急躁易怒，舌苔白，脉弦。处方四逆散、柴胡疏肝散、柴平煎、香苏散等方化裁痞满以胃为中心，用苏梗、陈皮、枳壳、香橼、佛手等调理中气、消痞除满之药胃热甚可重用黄连、黄芩；胃阴亏虚可加用百合、乌药，育阴理气两不相违返酸者加乌贼骨、白芨胃动力枳实、枳壳；小肠动力榔片、二丑；大肠大黄、芒硝有是证，用是药,24,胃肠热结气机郁滞证,证候胃脘胀满，食后则呕，口干口臭，大便数日一次，小便黄赤，舌质红、苔黄干，脉滑数。处方厚朴三物汤、调胃承气汤、大黄甘草汤等方化裁肥胖：全瓜蒌、决明子、漏芦、生山楂阳明体质糖尿病便秘患者，可加槟榔、三棱、莪术食欲减退者，加用生首乌、生当归、生地、天花粉，或用增液承气汤加味以增液行舟阴虚者，予百合丹参饮育阴活血，理气消滞,25,湿热内阻气机不通证,证候胸脘痞满，恶心呕吐，大便不调，口干粘腻，舌偏红、苔黄腻，脉弦滑。处方三仁汤、芩连平胃散、半夏泻心汤、苏叶黄连汤等方化裁治疗要调理气机，必先清化湿热，可用辛苦开降之法随方加用苏梗、陈皮、枳壳、香橼、佛手等调理中气、消痞除满之药肠道气滞、大便不畅者，可加用槟榔、炒莱服子行气导滞，或加大黄泄下通腑,26,寒湿阻滞气机不通证,证候胃脘胀满，痞闷疼痛，喜温喜按，四肢畏寒，小便清白，大便不调，舌淡、苔白腻，脉沉弦滑。处方平胃散、大黄附子汤、理中汤等方化裁因“脏寒生满病”，故寒湿阻滞证也时有所见，多表现为腹满冷凉，入夜加重或遇寒尤甚，治当温中散寒、行气消痞大便不通兼腰膝酸软肾虚者，济川煎加减中气不足、虚气留滞者，加用人参另煎兑入,27,临床点滴,重视体质，便于治病求本调理脾胃，重视气机升降虚气留滞，治疗勿忘补虚。证治汇补云：“大抵心下痞闷，必是脾胃受亏。”气血同病，重视活血化瘀医患结合，强调寓防于治,28,糖尿病性排便异常,刘完素三消沦认为本病主要特征属“燥热”。其日：“消渴之病者，燥热之阳气太甚”，“燥热太甚而三焦肠胃之腠理拂郁、结滞、致密、壅塞，而水液不能浸润于外，荣养百骸，故肠胃之外燥热太甚，虽复多饮于中，终不能浸润于外，故渴不止，小便多出者，如其多饮不能渗泄于肠胃之外故数溲也。”素问太阴阳明论中载：“食饮不节，起居不时者，阴受之。阴受之则人五脏，则填满闭塞，下为飧泄，久为肠湃。”其病机特点：阴虚为本，燥热为标；气阴两伤，阴阳俱虚；脾胃肾功能失调，大肠传导失司。,29,热盛津亏型,证候大便干结，排便困难，干如羊屎，常伴形体消瘦，口干口渴，或腰膝酸软，或头晕耳鸣，手足心热，舌红少苔，脉细数。处方方用增液承气汤加减加桔梗、杏仁一升一降，以达提壶揭盖之功注意大黄、芒硝用量据证加减，中病即止，以免伤津耗气治疗不可过用苦寒大凉之品，当用甘凉养胃以复阴气。必得气复津回，阴生而胃火可退。正如医林绳墨消渴中云：“切不可投大寒冷之药，而使脾阴愈伤者也。,30,脾胃虚弱型,证候泄泻，或为便秘，或泄泻与便秘交替出现，或虽有便意而临厕努挣乏力，常伴神疲乏力，胃脘不适，面色少华，肢倦懒言，舌淡苔白，脉濡弱无力。处方补中益气汤加麻仁润肠便秘者加火麻仁、郁李仁泄泻者加莲子肉、炒扁豆脾胃强弱对糖尿病性肠功能紊乱引起的泄泻颇为重要，健脾运脾实为要务,31,肝脾失调型,证候大便或泻或秘或泄泻与便秘交替出现，常伴腹痛，得矢痛减，每因情绪变化而症状加重，平素多胸闷太息，嗳气少食，舌淡苔薄，脉弦而细。处方方用逍遥散泄泻者合痛泻要方便秘者加桃仁、杏仁、柏子仁目糊者可加谷精草、密蒙花下肢水肿者可加泽泻、车前子以利水胸憋者可加瓜蒌、薤白以理气宽胸,32,脾肾阳虚型,证候大便清衡，完谷不化，或五更泄泻，或洞泄寒中，常伴脘腹冷痛，形寒肢冷，腰膝酸软，精神困倦，舌淡胖苔白，脉沉细无力。处方方用附子理中汤泄泻者加四神丸，医学三字经泄泻所云：“脾肾泻，近天明；四神服，勿纷更。”便秘者加当归、肉从蓉、大熟地若夹食滞加用神曲、山楂、麦芽,33,临床点滴,便秘不要过泻，泄泻不要过涩虚人泄泻，可加用诃子、罂粟壳利小便以实大便物理疗法：揉脐：300次鼓肚子起早喝一杯凉白开水散步老年便秘：中药依赖性的利要大于便秘的弊。,34,糖尿病神经源性膀胱,糖尿病神经性膀胱属中医的“淋证”和“癃闭”范畴。消渴体弱，致脾虚不能升清，浊阴难以下降，而出现小便不利之症。(灵枢口问）篇所谓“中气不足，溲便为之变”。肾阳不足，命门火衰致膀胱气化无权而致尿液不能排出。消渴日久，伤津耗气，气阴两虚，气虚无力推动血液运行，阴虚血脉涩滞，可使血脉运行不利而致本病。,35,肾阴亏虚虚火亢旺,证候尿意频繁而排出少（常发作于白昼）小腹满而下坠发胀，排尿稍缓则尿出湿内裤，尿失禁时有发生，可伴面色潮红，心悸心烦，口渴能饮，易饥欲食，腰膝酸软，五心烦热，潮热盗汗，舌质红绛，苔薄白。处方六味地黄丸合滋肾通关丸加减遗尿重者加生龙骨、生牡蛎、覆盆子，益肾固摄尿意频繁急迫加白芍、炙甘草，滋阴缓急病久者加桃仁、益母草，化瘀利尿心悸者加西洋参、麦冬、丹参,36,中气下陷膀胱失约,证候尿意少，小便时用力排之，尿量亦少，小腹坠胀或窘迫，时有尿失禁，严重者可见小便失禁，时常溢出。肢体倦怠，气短懒言，语声低细，或餐后腹满，大便溏泄，肛门坠重。本证常伴有手足麻木或刺痛，舌质淡或有瘀斑，苔薄白，脉虚或细弱，滞涩。处方补中益气汤合五苓散加减手麻足痛者，加桃仁、丹参、川芎小便失控不止者，加全蝎、蜈蚣、刺猬皮、金樱子，以搜剔经络、固摄止溺气虚较重者加黄芪、党参,37,肾阳亏虚失于温化,证候小便淋漓不畅，排出无力，或尿失禁，遗尿量少而频，腰膝酸疼，四末不温，少腹胀满或发凉，性机能明显减退，或头晕耳鸣，或下肢水肿，大便溏泄，舌胖，质淡或晦暗，苔薄白，脉沉细而尺弱或细弱涩滞。处方济生肾气丸加减尿失禁加补骨脂、益智仁、桑螵蛸溏泄者去熟地加沙苑子、菟丝子、仙灵脾水肿不消加黄芪、当归小便排出不利下腹胀满者可加枳壳，气行水则行。,38,湿热蕴结气化失司,证候小便点滴而下或欲出不尽，尿道刺涩滴沥难排出而痛，量少短赤灼热，尿频，尿急，小腹胀急，或疼痛，口干、苦、粘，口渴不欲饮，或大便不畅，舌质红，舌苔根部黄腻，脉沉数或滑数。处方八正散加减排尿不畅加青皮、乌药尿道灼热加黄芩、牡丹皮口干发渴加知母。,39,性功能障碍,本病病机始为燥热阴虚，肝郁气滞，迁延日久，致气阴两伤；甚则表现为心脾肾虚损之候，阴虚燥热，耗津灼液而成瘀血，或病损及阳，阳虚寒凝，脉络瘀滞，从而形成气阴两虚、肾虚血瘀之证。病本肾虚、气阴两虚；病标燥热、肝郁、血瘀等。阳痿之治应以补益精血、疏肝理气、活血通络之法为主。,40,虚证类,气阴两虚型证候阳痿不举、神倦乏力、心慌气短、头晕耳鸣、唇红咽干、手足心热、腰膝酸软、尿频量多、尿如脂膏、舌红少苔、脉细弱。治宜益气养阴、阴中求阳。经验用药:人中白、女贞子、旱莲草、山萸肉、山药、石斛、麦冬、黄精、沙参、黄芪、五味子。阴阳两虚型证候性欲冷淡、阳痿不举、形寒肢冷、腰冷、口渴少饮、夜尿清长、面色憔悴、舌淡胖边齿痕、脉沉细弱。证系阴损及阳、命门火衰。治宜从肾论治、补肾温阳。经验用药:肉桂、制黑附子、仙灵脾、巴戟天、阳起石、龟板胶、肉苁蓉。另:紫河车、蛤蚧、鹿茸共研细末，药汁送服。心脾亏虚型证候阳事不举、精神不振、夜寐不安、心悸乏力、面色不华、舌淡苔白、脉虚细或结代。证系心脾气血亏虚,不养阳明,宗筋驰纵则见阳痿。治宜益气养血、补益心脾。常用药:人参、当归、熟地、白术、酸枣仁、远志、仙灵脾、山萸肉、五味子、阿胶、白芍、炙甘草。,41,实证类,肝气郁结型证候阳痿不举、精神抑郁、胸肋胀痛、急躁易怒、多疑焦虑、舌红边紫斑、脉弦细。治宜从肝论治、疏肝解郁。自拟方:柴胡、郁金、香附、枳壳、白芍、川芎、绿梅花、仙灵皮、五味子、九香虫。肺胃燥热型证候烦渴多饮、消谷善饥、形体消瘦、舌红苔黄燥、脉滑数，伴阳痿不举。治宜清肃肺胃、养阴生津。经验用药:黄连、黄芩、生石膏、知母、麦冬、天花粉、石斛、元参、山萸肉、沙参。脉络瘀阻型证候阳痿不举或举而不坚、不久，少腹及阴器疼痛或见青筋蠕曲显露、阴毛枯黄，会阴部皮肤蚁行感为特征性症状。治宜活血化瘀。常用药:蜈蚣、水蛭、炮山甲、九香虫、土鳖虫、露蜂房、当归、怀牛膝、石菖蒲、仙灵脾、丹参。,42,糖尿病性泌汗异常,属中医“汗证”多为阴阳失调，营卫不和，肺脾气虚，卫表不顾所致或由阴虚火旺，心血不足，心火逼津外越所致。,43,汗证,肺卫不固型证候见头面、颈胸部时时出汗，下半身少汗或无汗，怕冷又怕热，每遇情绪波动及活动时常易自汗，甚则汗出淋漓。恶风，周身酸楚，平素易感冒，倦怠乏力，舌暗苔白，脉沉细。宜益气固表；方用桂枝加龙骨牡蛎汤加减。肺脾气虚型证候头面汗出，进食尤甚，面色白，气短乏力，心悸健忘，纳呆便塘，舌质