肺复张与PEEP.ppt

PEEP与肺开放策略的应用,北京安贞医院刘双,肺复张,使ALI/ARDS患者的不稳定的肺泡单位打开并保持开放常于早期：ALI/ARDS1st3rd?如何打开持续维持或周期性短时(30s-3min)提高压力理想的反应-改善氧合或呼吸动力学状态,肺复张特点及影响因素,对于具有高度可复张性肺的患者，要积极实施肺复张和选择高水平PEEP,对于具有低可复张性肺的患者，不宜用肺复张和高PEEP,方法与主要结果,N=549pts,随机分成两组低PEEP组8.33.2cmH2O高PEEP组13.23.5cmH2OP0.001出院时死亡率：24.9%vs.27.5%P=0.48,通气的策略,结果与预后结论ARDS患者人工通气TV=6ml/kgPplat=30cmH2O临床预后highPEEPvs.lowPEEP,ARDSRecruitmentManeuvers,成功复张：PaO2增加20%以上.手法复张后必须保持一定水平的PEEP以保证复张后的肺泡保持开放复张后所需的PEEP水平？,未复张的肺,通气压力高高FIO2才能保证氧合增加感染机会降低了表面活性物质的活性未复张的肺通气压力高高FIO2才能保证氧合增加感染机会降低了表面活性物质的活性,相对禁忌症,肺部存在的泡性疾病气胸/气压伤血流动力学不稳定局部肺部病变,复张的手法,1.控制性肺膨胀(SI)法2.PEEP递增法3.压力控制(PCV)法,控制性肺膨胀(SI)法,1.CPAP模式:PS0,PEEP30-40cmH2O,20-50s2.BIPAP:Ph/PL30-40cmH2O,20-50s3.InspHold:将吸气保持键按住，持续20-40s,RM的操作,起始：30cmH2OCPAPfor30to40sec如无反应并且患者可以耐受：提高35cmH2OCPAPfor30to40sec如无反应并且患者可以耐受：提高至40cmH2OCPAPfor30to40sec根据顺应性的改变，注意适时调整压力两次RM间需要15to20minutes呼吸,如何实施RM,SetFIO2at1.0等10分钟适当镇静可能需要多次的RMs,RM过程中的监测,RM必须终止:平均动脉压20mmHgSpO2130or60/minute新的心律失常,肺复张方法,应用在早期ARDS可能在肺外因素引起的ARDS更有效?胸壁硬化者无效从低压开始,逐步增加可能比俯卧位通气效果更好？,结论,ARDS可复张区域可变范围极大可复张区域取高度决于对PEEP的反应在严重ARDS患者实施肺保护策略中应用肺复张：安全、有效改善氧合与顺应性,NEnglJMed2006;354:1775-86,可能受益的患者,ARDS的早期患者（72hrs)纤维化发生前Anesthesiology2002,96:795-802肺外原因导致的ARDSAJRCCM1998,158:3-11.AJRCCM1999,159:872-880.胸肺顺应性较好者,受益不大的患者,通气参数：TV大PEEP高IntensiveCareMed2000,26:501-507.已采用俯卧位通气者（俯卧位通气开放压低，维持时间长）CritCareMed2003,31:411-418AJRCCM2003,167:521-527FiO2=1.0Anesthesiology1995,82:832-842.,肺开放后的PEEP选择-PaO2/FiO2,1.RM后PEEP:20cmH2O2.PEEP递减:2cmH2O/5min3.PEEP阈值:PaO2/FiO25%4.PEE