老年患者围术期管理参考幻灯片.ppt

高龄患者围术期管理,1,2016+ACS-NSQIPAGS最佳实践指南：老年患者最佳围术期管理（美）,2014+AAGBI安全指南：老年患者围术期护理（英）,2018年老年患者围手术期管理北京协和医院专家共识（中）2017年老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见（中）2014年老年患者围术期麻醉管理指导意见（中）,2,高龄患者围术期死亡率及影响因素,3,高龄患者围术期死亡率,麻醉手术相关死亡率:术后30天内死亡6070y2.27079y2.980y以上5.86.290y以上8.4%（HoskMP）大手术，开胸，急诊剖腹，高达19.8（AckermannRJ）,4,超高龄患者围术期死亡率,美国WarnerMA报道：31例100107岁世纪老人麻醉手术后30天的死亡率为16%。英国Derby报道13例世纪老人30天的死亡率为31%，一年的死亡率56%。MarkC.Themedicalrecordsofaconsecutiveseriesof13centenarianswithproximalfemoralfractureswhopresentedtotheDerbyshireRoyalovera20yearperiodwereretrospectivelyreviewed.Themajorityofpatientswerefemale(M:F2:11)andhadsuffereintertrochantericfractures.Therecordedincidenceofsurgicalcomplicationswaslow.Themortalityat30days,6monthsand1yearwere31%,50%and56%,respectively,5,影响高龄患者围术期死亡率的因素-D.AStory,VariableSurvivorsNon-survivorspvaluePatients3942(95%)216(5%)Age78810.001Male1982(50%)117(54%)0.001Non-scheduledsurgery1279(32%)134(62%)0.001ASAphysicalstatus1,21300(33%)15(7%)0.00132081(53%)96(44%)4450(11%)90(42%)521(1%)11(5%)Comorbidities01282(35%)31(14%)0.00111255(31%)51(24%)2771(20%)58(26%)3+634(16%)65(35%)Complications1704(18%)131(26%)0.001Lengthofstay;days*6(212)30(930)0.001,Comparisonofsurvivorsandpatientswhodiedwithin30daysofsurgery.,6,Y.Kojima,7,影响高龄患者围术期死亡率的因素,性别，女性好于男性。日常生活依赖性（dependencyindailyliving，DDL）低DDL与术后并发症，住院时间及远期死亡率有关.也是术后认知功能障碍post-operativecognitivedysfunction(POCD)的风险因素。腹部手术水、电解质紊乱，低温,呼吸抑制，术前贫血，营养不良，脱水，术后卧床，低血容量。急诊手术24h以内年龄Hans等调查发现，与6579岁人群相比，80岁以上的患者关节成形术后心肌梗死的几率升高2.7倍，肺部感染的几率升高3.5倍，术后昏迷以及尿路感染的几率也有明显增高，死亡率更升高3.4倍。百岁以上高龄患者髋部骨折手术后30d、6个月、1年死亡率分别为31、50、56，明显高于低年龄组患者术后死亡率。蛋白35,8,高龄患者围术期的并发症及死亡原因分析,9,死亡原因及常见的并发症-D.AStory,ComplicationMortalityUnivariateORpvalueAdjustedORpvalueSystemicinflammation305(7%)46(15%)3.9(2.75.5)0.0012.5(1.73.7)0.001Acuterenalimpairment244(6%)42(17%)4.4(36.4)0.0013.3(2.15.0)0.001UnplannedadmissiontoICU173(4%)34(20%)5.0(3.37.6)0.0013.1(1.94.9)0.001Acutepulmonaryoedema25(3%)25(20%)5.0(3.17.9)0.0013.0(1.75.0)0.001Returntooperatingtheatre120(3%)19(16%)3.6(2.16)0.0012.5（1.44.4)0.002Acutemyocardialinfarction105(2%)21(20%)5.0(38.2)0.0012.9(1.65.2)0.001Woundinfection85(2%)6(7%)1.4(0.63)0.40.8(0.32.2)0.57Re-intubation42(1%)10(24%)5.7(2.711.9)0.0015.0(2.211.3)0.001Cardiacarrest18(1%)14(77%)70(22.7214)0.00166.2(17.7247.2)0.001Pulmonaryembolism4(1%)1(7%)1.4(0.39.4)0.70.3(0.03.9)0.36Stroke10(1%)4(40%)12(2.552.5)0.001Sampletoosmall,10,死亡原因及常见的并发症N.B.Foss,11,MortalityanalysisinhipfracturepatientsN.B.FossMortalityrelatedtocause,12,死亡原因及常见的并发症分析,术后并发症是导致患者住院期间及出院后死亡的最重要原因，导致患者死亡的严重并发症依次为心脏事件、肺部感染、肺栓塞、尿路感染。Seymam等调查发现肺部感染占老年术后并发症40，占可预防性死亡的20。,13,2018年老年患者围手术期管理-北京协和医院专家共识,14,制定手术目标及决策,不应只看手术是否能够治疗某种疾病和近期预后，更要考量患者预期生存时间以及有无共病，即从全人考虑,15,术前评估及管理,国际上常将老年综合评估()用于老年患者的术前评估，目的是发现潜在风险、通过积极干预以规避或降低风险。,最佳内科处理,呼吸训练咳嗽和排痰训练肢体功能训练,16,术中管理,老年患者围手术期麻醉风险高，术中管理主要由麻醉科医师负责,处理术后问题的术中措施对于术后发生营养不良风险较高以及需要安宁疗护的患者，可考虑在术中放置PEG/J管路、造瘘等相应干预措施