超声引导下椎旁神经阻滞-腰丛阻滞

.,超声引导下椎旁神经阻滞,.,腰丛神经阻滞,腰丛是由L1,L2,L3神经的前股和大部分的L4神经组成。而L1神经根常接受T12的一条分支。通常腰丛位于腰大肌后三分之一处，腰椎横突的前方。,.,腰丛发出若干条分支，包括：1、髂腹下神经（IHN，L1）2、髂腹股沟神经（IIN，L1）3、生殖股神经（GFN，L1-2）4、股神经（FN，L2-4）5、股外侧皮神经（LFCN，L3-4）6、闭孔神经（ON，L2-4）,.,通常在超声下可见的结构包括:1.棘突2.椎板&关节面3.横突4.髂骨5.多裂肌&竖脊肌6.腰大肌通常在超声下不可见的结构包括：7.腰丛(成人)8.髂腰韧带,.,腰椎解剖,.,超声扫描,患者取侧卧位，阻滞侧在上。在L2-3水平，向头侧及髂嵴方向对椎旁区域进行扫描。皮肤和探头准备好后，将频率范围适当(2-5MHz)的凸阵探头沿长轴方向放置在脊柱（中线）旁，以获取横突的纵向影像。优化机器的成像能力；选择合适的景深(通常8cm)，焦距范围和增益。,.,超声扫描,ESM=竖脊肌PsMM=腰大肌TP=横突,.,超声扫描,将探头转至横轴位以获取腰大肌的横向影像,将2-5MHz凸阵探头放置在右侧脊柱旁区域，以获取腰大肌间隔的横向影像,.,超声扫描,L2-3间隙椎旁横向扫描,ESM=竖脊肌PsMM=腰大肌QLM=腰方肌VB=椎体,.,神经定位,成人的腰丛神经深在腰大肌内，虽然通常在超声下并不可见，但是其位置多位处肌肉的后1/3处。超声引导下的腰丛神经阻滞的目的在于，在影像下识别横突和腰大肌以及两者至皮肤表面的距离，这样可以让操作者在进针前判断腰丛神经的深度。从中央(棘突)向侧方(横突)进行系统的解剖学观察。在椎旁位置进行椎旁纵向扫描，以确定数个(2-3)腰椎横突。注意横突的深度。,.,神经定位,识别横突浅部(后方)的椎旁肌肉(PSM,如竖脊肌和腰方肌)。同时识别深及横突的腰大肌。向内侧移动探头以鉴别关节面。然后向侧方移动探头以估计横突的长度。在往外侧方向扫描横突时，骨性阴影会消失,.,神经定位,连续的高回声线为关节面(F)，下方为低回声骨性阴影。PSM=椎旁肌,可见横突(TP)的骨性阴影和横突之间的腰大肌(PsMM)ESM=竖脊肌,.,神经定位,纵向扫描后，在待阻滞水平的横突之间，将探头转至横轴位。此视图下，横突的骨性阴影并不可见。,.,进针方法,在欲行腰大肌间沟阻滞的腰椎水平(L2-4)，放置一2-5MHz的凸阵探头。其横轴位视图可显示腰大肌，而横突不可见。先进行解剖学观察，以评估进针点到腰大肌后1/3的深度识别腰大肌深部的腹膜下的肠管。注意皮肤到腹膜的距离。这有助于确定避免误入腹膜的最大安全进针深度,.,进针方法,在椎旁间隙进行阻滞前纵向扫描，以便判断皮肤到横突(TP)的距离(间距A4.5cm)，及腰大肌的宽度(间距B3cm)。PSM=脊旁肌,.,进针方法,阻滞前，在2个横突之间进行横向扫描显示棘突(SP)的骨性阴影，椎板(L)，腰大肌和腹膜。,.,进针方法,取12-15cm22G绝缘阻滞针，与探头同一平面内垂直皮肤进针。由于进针深度的关系，在实时超声下可观察到阻滞针和组织的运动情况目标为将针尖置入腰大肌后1/3处。通常需要神经刺激仪引发股四头肌收缩来鉴别腰丛,.,平面内操作方法,.,进针方法,