口腔病历书写标准PPT幻灯片.ppt

刘，口腔门诊病历书写标准，标识，1，2，严格控制费用，病历书写项目和格式，病历书写标准，医疗风险控制，医疗事故特点，医疗质量管理，病历书写的一般要求，各科病历检查内容标准，不同牙病病例，2，2，1，病历书写项目，首诊患者1，患者基本信息2，主诉3，目前病史4，既往病史5，家庭病史6， 诊断7、治疗计划8、治疗9、预约10、下一个治疗计划11、签名、第二次就诊患者1、主诉：同一患牙或疾病在治疗2、检查3、治疗4、预约5、医生签名、备注：新诊断疾病或长期就诊与第一次就诊相同，3、2、病历书写的一般要求，1、在病历打印的边界线内，用蓝黑笔书写； 字体整洁清晰，没有自创或发音错误的字符。在打字稿上用双线来纠正书写错误，可以辨认出原来的笔迹；审查和修订病历时，应注明修订日期，修订人员应签字，原始记录应清晰易读。2.语言流畅，术语正确，记录详细、科学、严谨，依据充分，附图标记正确。3.添加附加页面时，名称和页码应记录在标题中。4.主诉牙齿(主诉疾病)的首次诊断应基于首次诊断。随访指的是主诉牙齿(主诉疾病)的持续治疗。5、发现病历错误，漏写应在文末填写并说明情况，严禁在错误处修改，漏写在原处。6.患者姓名、病历号、4、2、病例书写的基本格式、1、治疗日期、科室2、主诉：位置、症状时间3、当前病史：发生、发展、过去治疗、当前情况4、过去病史：主诉牙齿的健康状况和疾病情况(主诉疾病)病史显示在牙科薄膜袋上。对于与当前疾病特别密切相关的疾病，应正确记录患者的陈述。1.访问日期，部门2。主诉：地点，症状时间3。当前病史：发生、发展、既往治疗、现状。既往病史：主诉牙齿(主诉疾病)的健康状况和疾病状况。特别是对于与当前疾病密切相关的疾病，正确记录患者的陈述5、检查描述：口外、口内、颜色、形状、质地、大小、体征、性质、位置、邻近关系6、辅助检查结果：保存检查依据，写出阅读内容7、诊断：根据检查和辅助检查结果做出诊断或印象诊断？注意，如果两次就诊后仍不能确诊，应及时请上级医生会诊并做详细记录。8.治疗计划：沟通后定制。9.专项计划应注明原因和诊断意见。9.治疗过程记录描述：应用技术、植入材料和模型比例。10.医嘱记录：注意事项及可能出现问题的处理方法。11.预约：下次就诊的时间和下次就诊的治疗计划。12.医生的签名。5.2.不同科室病历检查的内容是标准化的，口腔外科检查1。检查内容：颌面部、口腔软组织、颞下颌关节、唾液腺、颌下及颈部、牙体、牙周组织。检查原则：根据主诉，检查记录要有选择、有顺序地先检查口外，再逐项检查口内，避免遗漏，力求全面细致。还应记录与鉴别诊断相关的重要阴性项目。6、2、规范不同科室的病历检查内容，牙髓专科和口腔儿科专科投诉牙齿的牙位或与主诉症状一致的牙位、龋坏牙面、龋坏程度、探诊、叩诊和松动程度。对于x光放射技师，牙根吸收3、正确记录x光片和其他辅助检查。4.正确记录其他口腔、口腔外、修复和正畸部门的阳性发现。5.随访：详细记录上次治疗后的反应和本次检查的结果。不同科室病案检查内容标准化。粘膜检查1。正确记录病变部位、大小、性质、粘膜组织的表面和基底。与粘膜专业相关的皮肤和全身状况。2、正确记录必要的血液检查、涂片检查和活检。3.详细记录上次治疗后的反应和本次检查的结果。9、2、不同科室病历检查的内容是否规范。口腔外科检查1。要拔除的主要主诉牙齿的详细记录：牙齿移动性、龋齿、牙周表现和外伤。2.正确记录邻牙、其他非主诉牙和相对牙列的阳性口腔手术结果。3.口腔颌面创伤。损伤部位、损伤情况、失血量和一般情况。急救伤员应记录生命体征(t、p、r、BP)。4.关节疾病、炎症和肿瘤。详细记录口腔、颌面部、唇、颊粘膜、淋巴结表现和全身一般情况。开放性、开口类型、咀嚼、触痛点、清晰度、咬合功能等。5、正确记录x光片、检查、病理等辅助检查。6.正确记录其他积极的发现。7.随访：详细记录上次治疗后的反应以及我们在这次检查中看到的情况。10，2。不同科室病案检查内容标准化。正畸专业考试1。完成在病历首页书写的正常程序。必须在检查栏中填写“详细信息见正畸病历”。2.详细记录正畸的特殊病历(不包括关节正畸、外科正畸和牙周正畸)。姓名、性别、年龄、出生日期、出生地、身高和体重、病历号、记录号、x光片号、医生和治疗日期。根据需要填写一般口头条件。正确描述正牙医生能看到什么：咬合类型，臼齿关系。前牙覆牙合、前牙覆牙合、前牙开合、牙列拥挤、错牙合、中线、颌骨、牙槽骨、面部健康、关节状况、家族史、诊断、因素机制等。未记录任何阳性结果“-”。正确描述和记录在x光胶片上可以看到的东西。3.随访：详细记录上次治疗后的情况和我们在这次检查中看到的情况。不同科室病案检查内容标准化，恢复专业为1。正确记录缺损的位置、形状、有无缺损、治疗(牙髓和无髓牙)、松动、牙龈、牙周袋和基牙的咬合关系。2.正确记录牙列缺损所见：缺损位置、数量、牙槽嵴、咬合关系、残牙健康，尤其是邻牙。3.正确记录缺失的牙列：牙槽骨状况、粘膜、拔牙创、骨尖突和面型。闭塞是正常的，深覆盖，深覆盖，对边关闭，反向关闭，锁定和偏离。垂直距离，颞下颌关节，口腔黏膜，唾液分泌。不同科室病历检查内容标准化，x光片显示龋齿、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根管充填等。5.正确记录非主诉(主诉)的正畸修复阳性结果。6.随访：治疗后假体的形状、固位、边缘延伸、内聚力、咬合、美观和修复效果。急性化脓性根尖周炎主诉：患者因左下牙肿痛就诊3天。当前病史：患者的左下牙有一个洞已有几年，偶尔会感到不适。三天前，他感到食物疼痛，并开始感到轻微的疼痛。今天，疼痛逐渐加重为剧烈的跳跃性疼痛和肿胀，他带着一种拉长的感觉来看病人。被要求否认主要疾病的历史。检查：左下6颗龋的深度和髓腔较深，远中面龋为深褐色，较软，龋面积达到面的1/3，距远中面1.5毫米诊断：左下6急性化脓性根尖周炎(骨膜下脓肿)的鉴别诊断：急性牙髓炎的特征是自发性疼痛、自发性剧痛、无法定位、敲击和由温度刺激引起的长期剧痛。治疗计划：1。在局部麻醉下打开骨髓引流、切开并引流脓液以缓解症状。2.症状消退后进行根管治疗，然后进行永久性充填。3.充填后保护冠的修复。口腔病历书写模板、口腔病历书写模板、慢性牙周炎主诉：脓液经常溢出下前牙超过一个月。当前病史：在过去的一年中，患者经常在刷牙时出现出血和口臭。最近几个月，下前牙脓溢需要诊断和治疗。既往病史：要求患者否认主要疾病史(无高血压和心脏病史)，否认血液疾病史。检查：右下12和左下12不对齐，结石呈2度，牙龈红肿，出血轻微，牙周袋约4-5毫米深，有脓，探根面粗糙有结石。一度宽松。x光检查显示水平吸收达到根长的1/3左右。诊断：右下12左下12成人牙周炎(慢性牙周炎)鉴别诊断：牙龈炎具有典型的牙周炎临床表现，如牙龈炎症、无牙周袋形成、无牙槽骨吸收、无牙齿松动等。治疗计划：1。彻底清洁，刮除局部刺激物，用过氧化氢冲洗，并涂抹碘甘油。2.开展口腔健康教育，使患者能够正确掌握刷牙方法。3.一个月后，应适当进行下前牙翻瓣，以消除牙周袋。4.术后定期复查以保持疗效。16，2，口腔病历书写模板，牙齿震荡主诉：因撞击1小时导致上前牙疼痛。当前病史：一个小时前，病人因为打篮球时没有打到门牙而去医院治疗。他觉得受影响的牙齿有伸长和咬合疼痛的感觉。否认牙痛和其他疾病的历史。检查：右上1冠完整，稍松，龈缘稍出血，敲击()。对冷热诊断反应缓慢，x:无牙根断裂，牙周膜间隙轻度变宽(外伤有几种表现：1。牙周膜间隙全部或一侧变宽，2 .牙周韧带空间消失)。诊断：右上1颗牙震荡治疗方案：调整患牙咬合关系，松动牙齿，固定牙齿，修复牙齿，定期复查并进行牙髓活力测试，如牙齿变色，及时进行根管治疗。17，2，口腔病历书写模板，上颚牙列缺失的主要投诉：由于松动，上颚牙齿已经完全拔除超过3个月，需要修复。当前病史：病人的牙齿已经松动了几年，并在三个月前被逐渐拔掉。现在它们需要修理。牙疼、牙周病和其他主要疾病的病史。检查：左下爪1267和右下爪1456缺失，剩下的左下爪345和右下爪237有轻微松动和牙根外露。上颌牙齿不见了。左上唇3处的牙槽嵴有一个骨突，直径约为4.5毫米，高3毫米，在轻压下很难感觉到疼痛。其余牙槽骨和牙槽嵴愈合良好。诊断：1。上颌牙列缺失。2.下颌牙列缺损。治疗计划：1。局部麻醉下矫正左上3个骨突；2.半个月后设计上、下可摘义齿。18，2，口腔病历书写模板，有瘘管慢性根尖周炎主诉：患者右上后牙反复肿痛，牙龈有脓疱6个月，需要诊治。当前病史：一年前，右上后牙有冷热疼痛史，曾在外部医院接受治疗。一个月前吃饭时，被治疗的牙齿被咬掉了。既往病史：牙痛史，否认主要疾病。检查：右上方5个树桩，ro处理设计；(1)治疗右上4根管，充填颊部和颈部缺损，观察根尖病变恢复后考虑恢复；(2)右上牙拔除后的义齿修复。急性牙髓炎的主要主诉是：左下牙后牙自发性疼痛3天，从昨晚开始发作性加重，现在他因剧烈疼痛正在看医生。当前病史：患者一周前出现食物嵌塞疼痛，三天来逐渐出现寒热性疼痛、间歇性疼痛、自发性阵发性疼痛，尤其是夜间疼痛，有时会辐射至颞部，现在疼痛严重。否认牙痛和其他疾病的历史。检查：左下6个相邻面有深龋，接近骨髓。洞底有大量软化的牙质。探查性疼痛明显，为叩诊()，冷热诊断时疼痛剧烈，持续时间长。诊断：左下6: 1急性牙髓炎的鉴别诊断。牙龈乳头炎：的疼痛为持续性胀痛，仅对温度测试敏感，不引起兴奋性疼痛，能定位疼痛，受影响的牙龈乳头炎红肿细嫩。2.三叉神经痛有一个发作点，很少发生在晚上。边缘性牙龈炎主诉：患者需要对下前牙出血进行为期一周的诊断和治疗。当前病史：患者刷牙和咀嚼食物一段时间后容易出血。已经一周了，现在需要诊断和治疗。既往病史：患者否认有重大疾病史(无高血压、心脏病、肝炎和血液疾病史)。检查：下切牙颈部有1度牙垢沉积，红色牙龈充血，质地柔软，边缘厚而钝，牙龈乳头钝，表面明亮肥大，牙龈沟深3毫米，轻度探诊出血，无粘连脱落。诊断：下切牙边缘牙龈炎。鉴别诊断：1。早期牙周炎伴牙周袋和牙槽骨吸收；2.血液疾病应与系统性疾病如白血病和血小板减少性紫癜相区别。3.坏死性牙龈炎，虽然牙龈出血是主要症状，但其龈缘坏死如虫蚀，坏死区有灰棕色伪膜，伴有疼痛和特殊的腐臭气味；4.艾滋病相关的牙龈炎。治疗方案：1、清除病因，清洁治疗；2、药物疗法、双氧水冲洗、碘化甘油；3、保养和治疗，掌握正确的刷牙方法，定期清洁，保持口腔卫生。21，2，口述病历书写模板，生命体征(T，P，R，BP)，1。腋下体温(T): 36-37 C2。脉搏(P):婴儿130-150次/分钟，儿童110-120次/分钟，正常成人60-100次/分钟，老年人55-75次/分钟，新生儿120-140次/分钟。3.呼吸(R):成人每分钟16 20次，儿童每分钟30 40次。儿童的呼吸随着年龄的增长而降低，并逐渐达到成人的水平。呼吸频率与脉搏频率之比为1: 4。4.血压：理想血压