2.6.阑尾炎直肠与肛管疾病2012.12.ppt

,第九章,第三节阑尾炎第四节直肠与肛管疾病,第二临床医学院外科学教研室广东医学院附属松山湖医院外科,李天煜博士,常见直肠肛管疾病,内痔、外痔、混合痔、肛裂、肛瘘、肛周脓肿、肛门皮肤病、肛窦炎、直肠炎、直肠溃疡、出口梗阻性便秘、直肠脱垂、直肠肛门狭窄、直肠前突、直肠黏膜内脱垂、肛门失禁、肛管癌、肛乳头瘤、直肠息肉、直肠癌、直肠肛管结核、尖锐湿疣、肛门神经症、肛门直肠先天畸形、肛门直肠外伤等30多种。,一解剖生理概要,直肠肛管解剖直肠肛管的生理功能,齿状线解剖及临床特点,二直肠肛管检查方法,检查体位：肛门视诊：直肠指检：肛门镜检：乙状结肠镜检：纤维结肠镜检：影像学检查：直肠肛管功能检查：,检查体位：左侧卧位胸位截石位蹲位弯腰前俯位,直肠指检,简单而重要的临床检查方法，据统计75%的直肠癌可在指检时被发现；而85%延误诊断的直肠癌病人是由于未作直肠指检。,痔病haemorrhoids,现代医学对发病机理的认识,静脉曲张学说（Miles，1919年首先提出）血管性衬垫下移学说（即肛垫下移学说Bourgory，海绵体血管增生学说（Cruveilhier，1852年首先提出）炎症性刺激学说（Sarmon，1920年首先提出）各种学说均不能全面解释痔的成因，均有其片面之处，客观的说，痔的成因是复杂的，是多种因素的综合产物,中华医学会概念：痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块。,痔病形成的已知因素,腹泻性疾病一溃疡性结肠炎一功能性腹泻一非感染性胃肠炎和结肠炎一感染性腹泻一Crohns病一缺血性结肠炎,直肠排空困难与女性生殖期有关的因素一月经前综合征一妊娠一分娩久坐久立、久卧,痔病形成的推测性因素,局部用药：灌肠大量使用泻剂某些运动：骑马、骑摩托口服避孕药异常性行为饮食习惯（低纤维饮食）饮酒辛辣食物,某些职业：司机、飞机驾驶员高尿酸血症高胆固醇血症高血糖症高澱粉酶血清症异常的血脂体症脊随损伤消化系统出现良性肿瘤皮肤良性肿瘤肛直肠恶性肿瘤,痔的分类,内痔外痔混合痔,内痔的分度,I度：便时出血无内痔脱出，便后出血自行停止II度：便时出血伴内痔脱出，便后可自行回纳III度：便时出血伴内痔脱出，需手助回纳IV度：内痔永久脱出，无法回纳,内痔的分度示意图,临床表现,1.便血2.痔块脱出（、度）3.疼痛（合并血栓形成、嵌顿、感染）4.瘙痒（肛门关闭不全粘液分泌引起）,痔病,治疗,治疗原则消除症状是治疗目标和治愈标准明确痔的本质，不可“见痔就治”痔的疗效标准是症状解除，不是消除痔体无症状的痔无需治疗有症状的痔无需根治以保守治疗为主,1度：肛门栓剂，硬化剂注射2度：硬化剂注射，胶圈套扎术3度：胶圈套扎术，手术4度：手术(痔切除，PPH),一般治疗,目前，中西医专科医师对痔疮的治疗基本以保守治疗为主，更多地认识到：合理的治疗和积极的预防是主要目标。1.饮食改善：主要以富含纤维素的食物。2.改善不良排便习惯。3.内服药：润肠通便、清热解毒、止血止痛。（云南白药胶囊、麻仁润肠丸、地榆槐角丸、六味消痔片等。,4.外用药：各类软膏、栓剂、熏洗剂。其中栓剂主要包括：,止血剂止痛剂（消炎痛栓）抗菌抗炎剂（洗必泰栓）粘膜保护剂（太宁栓）中药制剂以清热止血或清热解毒止痒为主（云南白药痔疮膏、太宁乳膏等）。,熏洗,熏洗剂：主要以中药为主，常选用活血化瘀、消肿止痛、祛湿止痒、凉血止血的中药组成，水煮后熏洗局部。西药以PP粉（消炎）硫酸镁液（消肿）,内痔注射疗法,注射疗法较流行，主要是针对、度内痔，有二步注射法和四步注射法，近期疗效可靠。注射药物多为硬化剂，坏死剂由于合并症多而较少应用。目前主要使用的硬化剂有：消痔灵5%硝酸甘油5%鱼肝油酸钠,胶圈套扎（1964）主要用于和度内痔。,物理疗法主要包括：,红外线凝结冻凝疗法微电子治疗激光治疗微波治疗旋磁治疗高频电凝,物理疗法：主要适应症以内痔为主。通过热、冷或电子、电磁效应，使组织蛋白凝固，血管栓塞，使组织变性坏死，而达到治疗效果。但对环状混合痔、外痔则疗效不佳，同时齿线以下外痔组织有感觉神经支配，治疗时疼痛明显。,手术疗法,手术病人只占10，适应症是：内痔，度或混和痔非手术无效必须手术的肛门疾病血栓性外痔，嵌顿性内痔（急性痔病）。,外剥内扎术(Milligan-Morgan),手术要点：将痔确切结扎并切除，确保不复发；在内括约肌下方围绕痔蒂和纵肌进行结扎，避免蒂向上回缩至肛管内，因肉芽过多生长引发直肠狭窄；痔核（肛管粘膜和皮肤）切除的伤口之间，要保留粘膜桥，以利再生预防肛门严重狭窄和严重疼痛的重要措施；高野术式适当切除外痔静脉丛，形成一个开放的切口，可减少术后水肿及皮赘形成。,PPH手术,PPH手术原理“断流”切断位于粘膜下层来自于直肠上动脉的血供，使术后痔核趋于变小并萎缩“悬吊”齿线上环形切除直肠粘膜和粘膜下层，向上悬吊脱垂的内痔，使其不再脱垂,PPH痔上粘膜环切术示意图,肛管扩张器（CAD33）导入肛管,通过CAD33导入肛镜缝扎器（PAS33）,导入痔吻合器（HCS33）,将脱垂的粘膜层置入HCS33头部的空腔中，击发并发切除,手术前,手术后,33,保健小知识,肛门保健操,四肛裂analfissure,齿状线下肛管皮肤裂伤形成的小溃疡方向与肛管纵轴平行，长约0.51.0cm，梭形或椭圆形，常引起剧痛多见于青中年人，绝大多数位于肛管后正中位，亦可在前正中线上，侧方极少,侧方出现肛裂应想到肠道炎性疾病或肿瘤可能,肛裂的病理生理学实质,高肛压（MARP）低血流（ADBF）,影响内括约肌痉挛的因素,1.精神因素；2.NO代谢失常;3.内括约肌神经丛退变；4.神经肽的变化；5.临床实验证实：括约肌高张力可诱发肛管皮肤缺血从而导致肛裂形成。,临床表现,1.剧痛（周期性疼痛）；2.好发于肛后中线；3.低愈合率；4.缺乏肉芽组织；5.裂口皮肤不生长；6.肛管高压；7.常伴发肛乳头肥大和前哨痔（与肛裂口合称肛裂三联征）。,治疗,1.急性期：坐浴，通便2.慢性期：坐浴，通便，扩肛3.经久不愈：可逆性化学性内括约肌切开术如：0.2%GTN软膏（含氮氧化物NO是一种能使内括约肌松弛的抑制性神经介质，GTN是一种人们熟知的NO供体，局敷可降低MARP）肛裂切除术，内括约肌切断术,五直肠肛管周围脓肿anorectalabscess,直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。,肛管直肠周围脓肿anorectalabscess肛管直肠周围脓肿破溃或切开后常形成肛瘘（约40%）。同一个疾病的不同时期。,病因和病理,肛腺感染引起；继发于肛周皮肤感染、损伤、肛裂、内痔、药物注射、骶尾骨骨髓炎等。Crohn病、溃疡性结肠炎、血液病患者易患本病。肛腺开口于肛窦，多位于内外括约肌之间；部分（约70%）开口向上，腹泻、便秘时易引发肛窦炎，延及肛腺后易发生括约肌间感染。,部位分类,以肛提肌为界分下部脓肿（肛门周围脓肿、坐骨肛管/直肠间隙脓肿、肛管后间隙脓肿），上部脓肿（骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿）。,临床表现,肛周脓肿坐骨肛管间隙脓肿（坐骨直肠间隙脓肿）骨盆直肠间隙脓肿高位肌间脓肿其他：特殊类型脓肿,诊断与鉴别诊断,肿块（波动感）红肿热痛鉴别：寒性脓肿、梅毒性脓肿。平滑肌瘤、直肠癌、溃疡性结直肠炎合并的合并症,治疗,非手术治疗：早期抗生素坐浴理疗软便手术治疗：切开引流,六肛瘘analfistula,直肠肛门周围肉芽肿性管道由内口、瘘管、外口组成经久不愈、间歇性反复发作多见于青壮年男性,病因和病理,大部分由脓肿引起，故内口多在齿状线上肛窦处；常假性愈合形成复杂性肛瘘；后期腔内可上皮化；少部分由结核、Crohn病、溃疡性结肠炎、等特异性炎症、恶性肿瘤、肛管外伤感染引起。,分类,按瘘管位置高低分按瘘管多少分按瘘管与括约肌关系分,临床表现,肛周瘘口反复流脓血黏液性液体、气、粪便。肛门潮湿、搔痒、湿疹“痊愈好转”反复发作,诊断,直肠肛管周围脓肿病史肛周瘘口反复流脓血黏液性液体、排气、粪便。肛门潮湿、搔痒、湿疹外口条索样瘘管探条检查,治疗,肛瘘挂线术瘘管切开术肛瘘切除术关键在于尽量减少外括约肌损伤，防止肛门失禁，减少复发,肛瘘挂线术,阑尾炎appendicitis,外科常见病分急性阑尾炎慢性阑尾炎,位于右髂窝，蚓状，57cm长，体表投影：麦氏点(McBurney点)。其根部、终末动脉恒定。由交感神经支配，传入的脊髓节段为第10、11胸节,故起病时先脐周(为第10脊神经所分布)牵涉痛。,一阑尾的局部解剖,二急性阑尾炎acuteappendicitis,易发病因素：开口小;系膜短;淋巴丰富易发生阻塞;蠕动缓慢;血供差。,病因：管腔阻塞;邻近炎症蔓延;细菌入侵。,类型：1.单纯型;2.化脓型;3.坏疽穿孔型;4.周围脓肿。,临床表现：1.症状:(1)转移性右下腹疼痛;(2)胃肠道及全身反应;2.体征:(1)右下腹固定压痛;(2)腹膜刺激征;(3)右下腹包块;3.化验检查：血WBC;血尿的意义。鉴别诊断：1.溃疡穿孔;2.妇科病;3.右侧输尿管结石;4.肠系膜淋巴结炎。,治疗：1.积极手术;2.非手术治疗:仅适用于:(1)早期轻症;(2)不能耐受手术者;(3)局限型阑尾周围脓肿。手术方式：1.阑尾切除术;2.切开引流术:适用于无局限趋势的阑尾周围脓肿。,转归,消退局限扩散,三特殊类型阑尾炎,新生儿阑尾炎：少见。穿孔、死亡及误诊率均高，宜早手术。,小儿阑尾炎：问病史难、误诊率高、易穿孔（因为壁薄）、不易包裹、宜早手术。,妊娠期阑尾炎：位置偏高、炎症发展快（盆腔充血）、不易包裹（大网膜被推）、较难诊断、易致流产、宜积极手术。老年人阑尾炎：痛觉迟钝、症状体征不典型、多伴发老年病、宜积极手术。,以上四种类型阑尾炎的共同特点:1.症状不典型;2.易穿孔;3.宜早手术。,四慢性阑尾炎chronicappendicitis,病因:1.急性阑尾炎演变所致（占多数）：2.粪石、谷粒等堵塞。临床和诊断：1.有急性病史;2.右下腹轻度反复疼痛;3.胃肠道功能障碍;4.右下腹轻度固定性压痛;5.X线钡灌肠：阑尾不充盈或钡剂排出缓慢。,治疗:手术切除（慢性阑尾炎急性发作容易穿孔！）有时诊断困难。,68,Email：tyliQQ：437565935,Bye,三直肠癌,乙状结肠与直肠交界至齿状线之间的癌症,占消化道癌第二位,国人与西方人比较有三个流行病学特点：（1）直肠癌：结肠癌为3：2即占约60%（2）低位直肠癌所占比例高，约占直肠癌的75%，绝大多数癌肿（约49%）指检时可触及；（3）青年人（30岁以下）直肠癌比例高约占1015%。,病因,尚不清，可能与下列因素有关：（1）饮食及致癌物质（高脂、高蛋白食物能使粪便中含甲基胆蒽物质增加，少纤维食物使致癌物与肠粘膜接触时间增加）（2）直肠慢性炎症易癌变（3）癌前病变如：直肠腺瘤尤其是绒毛状腺瘤（4）遗传因素基因突变和遗传不稳定性导致家族性发病,大体分型,（1）溃疡型：多见，占50%以上;（2）肿块型：髓样癌、菜花型癌，向腔内生长，向周围浸润少，预后好；（3）浸润型（狭窄型）：硬癌。沿肠壁浸润，使肠腔狭窄，分化程度低，转移早，预后差。,临床病理分期（Dukes分期）,A期：癌肿位于直肠壁内，未超出浆肌层，无淋巴结转移。B期：癌肿超出浆肌层，亦可侵入浆膜外或直肠周围组织，但尚能整块切除，且无淋巴结转移。C期：侵犯肠壁全层，伴有淋巴结转移，尚能根治切除。D期：癌肿伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治性切除。,扩散与转移,（1）直接浸润（2）淋巴转移（3）血行转移（4）种植转移,临床表现,1.直肠刺激症状便意频，排便习惯改变；便前肛门有下坠感、里急后重、排便不尽感，晚期有下腹痛。2.肠腔狭窄症状大便变形变细、不完全性肠梗阻表现。3.癌肿破溃感染症状粘液血便、脓血便症状出现频率依次为：便血80%90%、便频60%70%、便细40%、粘液便35%、肛门痛20%、里急后重20%、便秘10%。癌肿侵犯周围组织伴随症状前列腺、膀胱：尿频、尿痛、血尿，骶前神经：骶尾部剧烈持续疼痛晚期出现腹水、肝大、黄疸、贫血、消瘦、浮肿、恶病质,诊断,病史体检影像学检查内镜检查准确率：95%以上由简到繁：大便潜血直肠指检内镜检查影像学检查肿瘤标记物其他检查（淋巴结活检、阴道检查及双合诊检查、膀胱镜检查等）,治疗,手术（主要方法）Miles、Dixon、hartman术前放疗和化疗可一定程度的提高手术疗效术式选择（临床上分高、中、低位直肠癌）解剖学则根据血供、淋巴回流、有无浆膜等因素区分根治（癌肿、已侵犯的全部或部分器官、四周可能被浸润的组织及全直肠系膜和淋巴结）姑息性切除（减瘤术）如伴发肝转移癌时，应尽量切除肝转移癌术前综合判断（大小、部位、活动度、细胞分化程度、术前排便控制力等）,结肠癌coloncancer,病因：尚未明确，但与家族性息肉病、溃疡性结肠炎、结肠腺瘤有密切关系。饮食因素病理与分型：大