病例分享—1例重症急性胰腺炎患者的营养支持治疗11-24

病例分享1例SAP患者的营养支持治疗,天津南开医院重症医学科邵伟2014-11-24,病例（第一次住院：14-6-1314-6-15）,患者王某某，女性，52岁。既往骨结核病史20余年，腰椎间盘突出症病史3年（服用祛痛片、金乌骨通胶囊）。20年前左上肢骨折行手术治疗后痊愈，13年前因肠梗阻行手术治疗（具体术式不详)。血脂？急性腹痛伴恶心呕吐1天。患者于入院前1天吃花生后出现上腹部疼痛，伴腹胀、恶心、呕吐，无寒战发热，于外院门诊查血常规WBC：16.11*109/L，腹CT示：胰腺肿大，胰周渗出。给予简单处理后患者症状稍缓解回家。回家后2小时再发腹痛，就诊予我院，B超示：脂肪肝、胰腺炎，收入外科。,病例（第一次住院：14-6-1314-6-15）,转科原因：腹痛情况、心率呼吸变化、CT复查。入科情况：T38.3R37次/分P123次/分Bp134/90mmHg呼吸急促腹部饱满全腹散在压痛拒按肠鸣弱化验检查：根据APACHE评分、Ranson评分、BISAP评分、CTBalthazar分级等指标判断AP的严重程度和预后。,转科后诊断,重症急性胰腺炎SIRSARDS高脂血症肠梗阻术后（具体术式不详),APACHE12分,治疗方案,病因治疗：血液净化（家属因经济原因拒绝）非手术治疗：控制性液体复苏、血流动力学监测胰腺休息疗法，如禁食、胃肠减压、抑酸和抑酶治疗脏器功能的支持中医中药等抗生素应用：未使用抗生素原因：SIRS、病因非胆源性因素、影像学未证实存在明确的坏死出血患者病情未见明显改善，患者家属因医保问题要求转回当地治疗,指南解读：抗生素使用,业已证实，预防性应用抗生素不能显著降低病死率。因此，对于非胆源性AP不推荐预防使用抗生素。对于胆源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP应常规使用抗生素。中国急性胰腺炎诊治指南（2013年，上海）,第二次入院前诊治经过,葫芦岛市中心医院血液净化中药通里攻下盆腔穿刺引流（？）头孢地嗪抗感染病情未见缓解，且腹部症状较前加重，腹胀、腹痛明显，伴呼吸困难，进而再入院。,病例（第二次住院：14-6-2014-9-11）,腹痛明显T38R27次/分P130次/分全腹散在压痛、反跳痛及肌紧张腹胀，肠鸣弱，膀胱内压21cmH2O盆引血性外院胸腹CT（2014-6-19）：1、双肺内炎变，右下肺膨胀不良，右肺舌段慢性炎症，提示合并支扩。左侧胸腔少量积液。2、胰腺炎,化验检查,血常规：WBC30.6109/L，G%86.4%，Hb66g/L，PLT206109/L血糖：11.6mmol/L肾功能：BUN5.57mmol/L，Cr46.4umol/L电解质：K2.7mmol/L，Na142mmol/L血气分析：FiO237%，pH7.50，PO260mmHg，PCO238mmHg，HCO329.6mmol/L，BE6.1mmol/L，Lac0.7mmol/L（氧合指数162）,入院诊断,重症急性胰腺炎（出血坏死型）腹腔感染急性呼吸衰竭ARDS肺炎肠梗阻术后左上肢骨折术骨结核腰椎间盘突出症,APACHE21分,治疗,液体复苏、稳定内环境、控制血糖；改善患者氧合，必要时使用呼吸机（6-23）；控制炎症；血液净化？营养支持；中药清胰陷胸汤胃注、灌肠，血塞通静脉输注；外科处理：胆囊、腹腔穿刺；抗生素治疗,抗生素治疗,国际胰腺病学会支持对CT证实的ANP患者预防性使用广谱抗生素以期降低感染率,推荐程度为A级2005年发表的英国指南则认为当胰腺坏死小于30%时其感染的机率小，推荐在胰腺坏死大于30%时预防性使用抗生素2006年和2007年美国最新的两个指南也提出没有证据支持无胰腺坏死的SAP能从预防性应用抗生素治疗中获益,抗生素治疗,对于胆源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP应常规使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。抗生素的应用应遵循“降阶梯”策略，选择抗菌谱为针对革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障的药物。推荐方案：碳青霉烯类；青霉素+p一内酰胺酶抑制剂；第三代头孢菌素+抗厌氧菌；喹诺酮+抗厌氧菌。疗程为714d，特殊情况下可延长应用时间。,营养治疗,第一次入院：住院时间短未予考虑第二次入院：肠外营养（糖+氨基酸+克凌诺+电解质+微量元素+维生素）25-30Kcal/Kg/d同时评估肠内营养可能性,克凌诺的特点,单不饱和脂肪酸+维生素E，双重抗氧化功能。既不促炎，也不抑炎，支持正常的免疫功能。对肝脏功能影响小。提供机体必需脂肪酸。全合一溶液中的稳定性好。对血糖影响小。,肠内营养主要问题,不利之处：1、腹胀腹痛，腹内压高达甚至超过15mmHgAGI分级II级以上2、肠鸣音差有利之处：1、血流动力学稳定，未使用血管活性药物2、胃肠道完整,能否开展肠内营养？,答案：能原因：1、患者血液动力学相对稳定、无肠内营养禁忌症2、不存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏情况目的：1、药理作用营养支持作用2、如果有25%经肠营养可基本维护肠粘膜屏障的完整性,成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订CritCareMed2009；37（5）：17571761,能否开展肠内营养？,答案：能AGI级的处理：1、监测和处理IAH(1D)。2、排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。尽早停用导致胃肠道麻痹的药物(1C)。3、避免给予早期的肠外营养（住ICU前7天）以降低院内感染发生率(2B)。4、需常规尝试性给予少量的肠内营养(2D)。,恢复肠功能：乳果糖，中药，新斯的明足三里穴位注射尝试肠内营养：入院第二天百普素62.5g+水500ml不成功置入鼻肠管：入院第三天,说做就做,说做就做,6-22置入肠内营养管予百普素62.5g+水500ml治疗。,遇到的问题？,经肠内营养治疗后，患者腹胀腹痛加重，持续胀痛不缓解，why？,肠道情况,6.30,原因分析,胰腺炎：1、坏死、渗出、感染刺激腹膜或肠管引起麻痹性肠梗阻；2、消化道激素分泌紊乱。其他：1、既往肠结核，行部分肠切除，回肠与升结肠侧侧吻合。有无粘连性肠梗阻？,下一步怎么办？,停止肠内营养请外科会诊考虑患者目前梗阻为重症急性胰腺炎与既往肠结核肠粘连混合因素所致。治疗：1、通便以灌肠为主，避免使用胃管注入通便药物；2、建议手术治疗，但风险极大；3、可加用针灸治疗；4、可行肠梗阻导管治疗。,家属的态度？,根据外科会诊意见，联系家属交代病情，家属拒绝手术治疗，要求保守治疗。只能行肠梗阻导管治疗：紧急请内镜中心会诊，考虑患者CT未见明确的梗阻部位，且以积气为主，肠梗阻导管治疗效果不理想，建议继续通里攻下治疗。,病情进展,诱发喘憋进一步加重气管插管，呼吸机辅助呼吸，且需要较高的压力维持潮气量。出现休克，血流动力学不稳定。患者腹胀持续不缓解，膀胱压较高，持续维持在20cmH2O以上，且腹痛加剧。,患者是否还有出路？,反复多科室会诊置入肠梗阻导管（7-2）：呼吸机支持，内镜中心，置管成功。,7.8,效果如何,肠梗阻导管置入后的治疗,经肠梗阻导管减压，并通过肠梗阻导管使用中药及硫酸镁治疗经鼻胃管开展肠内营养肠梗阻导管治疗一周后，患者腹胀显著缓解，继续肠内营养，患者无不适，逐渐加量,急性胰腺炎的营养支持,轻症AP患者如无恶心呕吐、且腹痛已缓解，即可开始经口饮食（有条件推荐，证据质量中）轻症AP患者开始予以低脂固体饮食与无渣流食同样安全（有条件推荐，证据质量中）重症AP患者推荐肠内营养以预防感染并发症。应避免肠外营养，除非是肠内途径无法使用，不耐受，或无法满足热卡需求（强推荐，证据质量高）经鼻胃内营养和经鼻空肠内营养的疗效和安全性类似（强烈推荐，证据质量中）美国胃肠病学会：急性胰腺炎的处理指南（2013）AmericanCollegeofGastroenterologyGuideline:ManagementofAcutePancreatitisAmJGastroenterol.2013Sep;108(9):1400-15;1416.,肠内营养治疗后患者状态,腹胀缓解，胃肠道水肿消退，膀胱压降至10cmH2O柱以下。呼吸状态改善，肠内营养开展一周后顺利脱机。蛋白水平平稳，周身水肿消退在积极穿刺引流及腹腔冲洗的基础上，患者感染的得到控制,7.17,腹胀缓解,8.21,腹胀缓解,治疗前后蛋白变化情况,持续输注白蛋白或血浆维持,未再使用白蛋白,2014-08-06患者因腹腔感染手术治疗手术名称：剖腹探查+肠粘连松解+胰腺坏死组织清除+末段回肠造瘘术手术后，拔除胃管，肠梗阻导管尖端退入空肠，经肠梗阻导管给予肠内营养,补充,手术描述,探查见：腹腔内粘连严重，小肠、肠系膜多处粘连成角，仔细分离粘连后，见肝脏正常大小，颜色暗红，未见肿物及结节样改变，盆腔小肠及系膜粘连致密，部分小肠扩张明显。分离降结肠侧腹膜，探及胰体尾下方脓腔形成，腔内大量脓液及坏死组织，吸净脓液后、取净脓腔内坏死组织，逐一缝扎出血点。分离结肠脾曲系膜，探及胰头下方脓腔形成，腔内大量脓液及坏死组织，吸净脓液后、取净脓腔内坏死组织，逐一缝扎出血点。因盆腔粘连、水肿严重，决定行末段回肠造瘘术。环形切开左侧麦氏点皮肤，直径约4cm，逐步切开腹壁各层组织，十字形切开腹膜，将末段回肠距回盲部100cm处肠袢自切口提至腹壁，行双腔造瘘。,2014-09-11患者转出ICU（82天，呼吸机使用4周）2014-10-18患者痊愈出院,转归,讨论,1、肠内营养的重要性2、喂养方式的选择3、营养成分的选择4、肠内营养的顺利实施,营养支持方式,外科重症病人：80%可耐受TEN；10%可接受混合形式EN+PN；10%无法耐受EN，只能TPN.,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）,维护胃肠道结构和功能,降低高分解代谢,何种营养支持途径？,鼻胃管鼻空肠管经皮内镜下胃造口（PEG)经皮内镜下空肠造口术（PEJ）术中空肠造口经肠瘘口等,肠内营养：鼻空肠管,幽门后喂养,营养物直接进入十二指肠或空肠内,减少返流和肺吸入的危险性,更短时间内达目标喂养量,避开胰头肿