CRRT的临床实施PPT课件

1、CRRT临床实施，xjsahalafeisha，2、CBP(CRRT )长期持续、缓慢、稳定地去除水分和溶质的治疗方法。 xjsahalafeisha.3、临床优势血流动力学稳定有效清除循环中的炎性介质，心肌抑制因子清除组织水肿稳定满足液体摄入，保证营养支持，xjsahalafeisha.4、技术分类scuf (slowcontinuousultrafilmtration ) 连续演示(cv ) VH (连续演示(art Rio ) -连续演示(venoushemofiltration ) cv (a )连续演示(vhd ) -连续演示(venoushemodialis ) cv (a )连续演示(vhdf ) - venoushemodiafiltration ) PEX (plasma exchange ) pap (hemolysisperfusion & plasmaabsorptionandperfusion )、xjsahalafeisha，5 CRRT的实施原理：，对流，xjjsahalafeisha，7，CVVHF的实施过程，xjjsahalafeisha，8， 装置与操作方式的血滤多层平板型中空纤维型滤膜：无毒无热原生物相容性良好的陷阱分子量60KD贮存白蛋白高过滤率处理化学性能稳定，xjsahalafeisha，9，血管通道动脉静脉静脉静脉建立方法：直接穿刺(临时应用)中心静脉置管双腔中心静脉导管并列形心圆形， xjsahalafeisha 10、xjsahalafeisha、11、导管材料光滑柔软、可弯曲生物适应性好、难以形成血栓、不引起血管损伤的长期安全留置管部位的选择、xjsahalafeisha、12、血液过滤机血泵负压泵输液泵平衡装置、 xjsahalafeisha、13置换液na 135-143 mmol/lk0-4 mmol/LCL 101-117 mmol/LCA 1.62-2.0 mmol/lmg 0.5-1.0 mmol/l乳酸盐40mmol/L或醋酸盐35mmol/L葡萄糖0-11. a液、通常处方(ml)B液、0.9%氯化钠30005%葡萄糖100010%氯化钙1050%硫酸镁1.610%氯化钾适宜使用5%碳酸氢钠250、xjsahalafeisha、15、xjsahalafeisha， 16、前稀释和后稀释的特征置换液需求量肝素需求量除去率蛋白质被复层xjsahalafeisha，17， 体外抗凝剂选择原则用量少，维持体外循环有效时间长抗血栓作用强，抗凝作用弱，对血液过滤膜的生物相容性没有影响，半衰期短，快速代谢失活，拮抗剂源广，廉价，操作简单，监测方法简单方便，适合床边进行。 xjsahalafesha， 肝素抗凝与at结合，xjsahalafeisha，19，xjsahalafeisha，20，肝素-抗凝血酶-因子a肝素分子链大于18个糖u， 相对分子质量不大于5400则无法与抗凝血酶和因子iia形成三联复合体，抗凝血酶发挥灭活iia因子作用的分子链长度少于18个糖u，相对分子质量小于5400时，肝素分子形成at-iii、因子iia和三联复合体肝素-抗凝血酶-因子viia三联复合体的形成与分子链长度和相对分子量无关，xjsahalafeisha，21，肝素抗凝和HC-结合肝素抗凝刺激VEC释放rt-PA和TFPI肝素抗凝3354使血浆中的LPS、 激活xjsahalafeisha，22肝素抗凝目标正常凝血功能患者抗凝目标值为基础wbr pt (wholebloodpartialthromboplastintime )值的180%。 轻度、中度出血危险患者的抗凝目标是WBPTT基础值的140%。xjsahalafeisha .23、给药方法肝素间断给药肝素量4000U。 每小时监测一次凝血时间，WBPTT或ACT不足基础值的180%时，加入肝素10002000U，30分钟后重复测定凝血时间。 血液净化结束前1小时停止使用肝素。 凝血监测时间复杂，用量少。xjsahalafeisha、24、xjsahalafeisha、常规持续给药方法初次给药量通常每2000U注入一次。 维持量约1200U/小时，血路动脉端持续用肝素泵进口。 必要时监测凝血指标，维持相应的目标值。. 25、连续输入少量肝素，测定基础血凝时间最初的肝素750U，静脉注入3分钟后再研究血凝时间，延长基础值的40%以下时，补充量为WBPTT或ACT超过基础值的40%开始血液过滤后，肝素的输入速度每600U/小时监测30分钟血凝时间继续服用肝素。xjsahalafeisha，26，反复给药，120，220，WBPTT(s )，80，180，260，初次给药，持续给药，01234小时， 未实施WBPTT者的通常肝素使用法全身肝素抗凝固法第一剂：维持20 u/kg:5-10 u/kg/h或500U/h监测：APTT延长1.5-2倍局部肝素化抗凝固法滤波动脉端：肝素1000U/h滤波静脉端：鱼精蛋白10ml/h监测：过滤器中APTT130s通常LMWH抗凝固法第一剂： 15-20U/ kg追加：1-10U/kg/h监测：抗viiia水平，xjsahalafeisha，28，HIT活化后血小板释放的PF4 (正电荷)肝素/PF4复合体PF4 肝素与PFP-4结合后，促进PFP-4构象变化的能力与肝素分子中氨基葡聚糖的链长和硫酸化程度有关。xjsahalafeisha.29、HIT的诊断标准：肝素35天后无其他原因的血小板减少，比基础水平降低30 %-50 %；有血栓栓塞症表现；禁用肝素后血小板数在1周内恢复；连续3天检测肝素依赖性抗血小板抗体阳性。 治疗，xjsahalafeisha，30，常见肝素并发症，xjsahalafeisha， 0510，发生%，出血血小板减少症血小板减少和血栓形成骨质疏松症过敏性皮肤坏死局部荨麻疹低醛固酮症，31，xjsahalafeisha，LMWH与肝素的比较肝素LMWH平均分子量12-15ku4-6.5ku抗FXa/抗FIIa比1:12:14:1灭活血小板上的FXa弱强度为PF4，与中和作用的有无和内皮结合作用的有无除去率和用量相关的低用量时的生物利用度差是否通过提高血小板功能的抑制作用血管透过性而使微血管出血恶化是由xjsahalafeisha、LMWH和肝素的比较2， 肝素LMWH抗FIIa抗FISAXA抗fxia抗激肽释放酶APTT延长正常LMWH比普通肝素监测复杂，鱼精蛋白中和量难以掌握，33、阿加曲班抗凝血直接抑制凝血酶xjsahalafeisha，34、 阿加特拉班的抗凝固特征直接灭活凝血酶(因子iia )的活性，不直接作用于凝血酶的产生，其作用不仅依赖于抗凝血酶不仅可以灭活液相凝血酶，还可以灭活与纤维蛋白血栓结合的凝血酶阻断凝血瀑布的正反馈， 间接抑制凝血酶的发生有良好的剂量反应关系，效果和安全性可预测治疗量对血小板功能无影响，与不引起血小板减少症的APTT (少量)或ACT (大量)的相关性良好。xjsahalafeisha.35、阿加曲班抗凝给药方法第一剂：维持1 mg:0.5 mg/h监测：低剂量监测APTT高剂量监测ACT缺点：无拮抗剂肝功能障碍者慎用，xjsahalafeisha.36、 局部柠檬酸盐抗凝法柠檬酸根与钙离子难以解离络合物的具体方法：动脉端引入柠檬酸钠(速度QB的3-7% )，静脉端引入氯化钙中和，易出现现代碱和高钠血症，低钠(117mmol/l )，无碱和无钙使用WBPTT或ACT调整柠檬酸盐的输入速度(WBPTT或ACT小于200%时，应增加柠檬酸盐的输入速度，大于200%时，应减少输入速度)不会使出血倾向恶化，xjsahalafeisha、37、 如果没有肝素抗凝固法，采用生物适应性良好的过滤器，首先使用含有肝素5000U/L的等渗透盐水预清洗过滤器和体外循环路径，浸渍10-15min，在CBP前将等渗透盐水清洗过滤器和血路QB保持在200-300ml/min， 每15-30min用100-200ml等渗透盐水清洗生产线前稀释法补充置换液，用血液生产线输血，不增大凝血的危险38， CBP对禁忌症严重低血容量性休克严重出血倾向晚期肿瘤和极度不全患者CBP并发症导管相关并发症液平衡失调发热反应和全身性感染环境紊乱，凝固异常消耗综合症失去综合症的热能损失，xjsahalafeisha，39，xjsahalafeisha， 40，xjjsahalafeisha，41，xjjsahalafeisha，42，xjjsahalafeisha，44，xjjsahalafeisha，46，xjjjsahalafeisha ，xjjsahalafeisha，xjjsahalafeisha，47，xjjsahalafeisha，48，49，50，xjsjsahalafeisha，51，和，xjsahalafeisha，53，xjsahalafeisha，54，xjsahalafeisha，55，xjsahalafeisha，56，xjsahalafeisha 58，59，60，61，62，反复给药，120，目标CT值通常给药量目标CT值小给药量基础C