医疗纠纷律师实务讲义---复件

医疗纠纷律师执业讲座讲座时间：3小时：湖南银联律师事务所律师杨美莲。目的：通过研究，提高律师处理医疗纠纷法律事务的水平和技能，促进律师规范有序地开展医疗纠纷法律事务。一、主要内容，第一，当前与律师执业密切相关的医疗纠纷法律文件和解释1，关于侵权责任法的2，关于最高人民法院审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释(征求意见稿)的3，关于湖南省医疗纠纷预防与处置办法的4，关于湖南省综合医院手术分类及批准权限规范 2，律师的医患诉讼策略1，代理患者的2，代理医生的1，当前与律师执业密切相关的医疗纠纷法律文件和解释虽然只有11条关于医疗纠纷的规定，但已经发生了许多重大变化与律师执业密切相关的问题主要涉及责任认定原则、认定机制和赔偿标准的变化。解释如下：(1)归责原则问题：1 .归责原则从最初的过错推定归责原则转变为过错责任归责原则，并补充了过错推定原则的有条件适用。过错推定原则仅限于侵权责任法第58条规定的三种法律情形。第五十八条的规定和解释： (一)医疗机构违反法律、行政法规、部门规章和其他有关诊疗规定的。本条款主要包括医疗机构非法医疗程序(指执业状态的法律问题)和直接违反行业诊疗标准两个方面：一是医疗机构非法医疗程序的主要表现形式：侵权责任法缺乏或不符合要求：不合格医疗执业：不合格医疗机构：包括侵权责任法或无特殊资质(如医疗机构执业许可证、预防保健许可证或特殊设备许可证等)。)医务人员无资格：包括编号医疗机构执业许可证或无特殊资格(如母婴保健技术服务执业许可证、预防保健人员培训许可证、内窥镜检查人员许可证等)。(2)无注册行医：医师执业证书，编号母婴保健技术考核合格证书。(3)超范围行医：指医生批准的诊疗科目超过医师资格证。(4)跨学科医疗实践：指经医生许可的医疗实践类型：例如，产科医生和妇科医生从事外生殖器疾病和骨损伤的诊断和治疗。(五)异地行医：指不在规定的医疗机构行医的医生，但支援边境下乡、会诊、继续教育、急诊和紧急求医等除外。超出治疗范围的患者或手术：如有困难、复查、无法处置的患者在一级或以下医院治疗，各级医院不按医师执业证书的规定进行手术。实习生、通过医师资格考试但尚未注册的人员、已尝试但未改变执业地点的人员等。将在没有老师指导的情况下单独开具处方、医嘱和值班。是否有与社会人员合作和承包医疗的问题。国家明令禁止建立医院、分公司、分公司等合同管理模式。(一)违反现行教材对各种特定疾病的诊断和治疗标准的。(2)违反行业协会，主要是指中华医学会汇编的医疗机构执业许可证的规定。注：当受影响方有证据证明医疗机构的医疗程序违法时，可以直接引用第五十八条第一款的规定，法院一般会予以支持。但是，对于直接违反专业诊疗标准的行为，法官缺乏专业判断能力，因此即使证据充分，他们也不一定会支持。因此，应该谨慎使用，这个问题可以在鉴定过程中提出。(2)即使可以引用第五十八条第一款来证明医疗机构有非法医疗程序，当然也不会导致法院判给赔偿。医疗机构仍可申请认定和抗辩免除或减轻因果关系和参与责任。注：如果医疗机构不能提供完整的病历，导致无法进行医疗技术鉴定，医疗机构将承担无法举证的不利诉讼后果。(三)伪造、变造或者销毁病历。几种常见情况：病历书写不符合书写标准。病历书写应按照湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范和疾病诊疗指南(试行)的要求进行。否则，真实性将受到质疑。(二)重大、危重疾病记录不符合规范的修改或变更。(3)无手写签名的电子病历。未能提供病历可被视为销毁病历。注：如果医疗机构提交的病历存在上述问题，不能作为认定和确认案件事实的依据，如果证据不能举证，医疗方将承担不利的诉讼后果。2.医患双方的举证责任分配：在实践中，根据医疗机构病历管理规定人身损害赔偿案件的相关规定，医患双方的举证责任分配如下：(1)医患双方的举证责任内容：一是患者的举证责任内容：医疗服务中举证与医疗机构的关系。(2)证明损害后果的发生和程度。(3)证明医疗行为存在过错。(4)证明医疗行为与损害后果之间存在因果关系。(5)证明医疗机构应承担的责任比例。(2)医疗方举证责任的内容：在任何情况下，医疗方都有责任提供完整、规范的病历。(二)第五十八条规定的推定过错行为有三种的，应当承担举证责任，证明医疗行为没有过错，过错行为与患者损害后果之间不存在因果关系，并承担举证责任比例。(2)证明形式：受影响方不能自行履行的职业问题的举证责任必须通过申请鉴定来履行。(2)医疗方提交病历不能被视为举证责任的完成。医疗记录只能证明已经做了什么，但不能证明是对还是错。因此，医生还必须申请鉴定以完成举证责任。(3)“不确定”案件的归责原则是，该原则限于目前的医学水平，涉及过错医疗行为和损害后果之间的因果关系。除第五十八条规定的三种情形外，受影响方应承担不利的诉讼后果。(并应在侵权责任法实施前由医疗方承担)，(2)医疗技术鉴定问题1、首次鉴定的启动及法律后果一般应由受影响方适用。当医疗方有58种三种情况之一时，如果在举证期限内未提出申请，导致未能确定过错、因果关系等，则应由医疗方提出申请。负责申请鉴定的一方应承担不良法律后果。注：律师必须记住在规定的时间内提出申请，否则他将承担处理案件过程中程序错误的主要风险。2.鉴定组织问题目前，鉴定组织以司法鉴定为主，以医学会鉴定为辅，大多数医学会鉴定是在诉讼前进行的。(2)目前，大多数司法鉴定机构只接受法院的委托，不接受医患双方的单方或共同委托。(三)司法鉴定机构作出鉴定结论后，当事人一方拒绝接受的，除第01030127条规定的情形外，难以启动重新鉴定或者重新鉴定程序。但是，如果医学会拒绝接受第一次鉴定，如果当事人提出申请，当然会导致第二次鉴定程序。(4)鉴定费：省内司法鉴定4000-4500元/省外医学鉴定8000-10000元/首次2200元(市医学会分区4.评估结论审核：审核评估结论是否符合医疗机构病历管理规定第27条。如果是，你可以申请重新评估或再评估。(2)评估和分析意见中是否使用了“可能性”和“某种关系”等推测性和不确切的术语。(3)评估意见与评估结论是否存在矛盾。(4)申请鉴定专家出庭接受询问。(新中医、中西医结合病历书写基本规范规定，没有出庭接受询问的专家结论不能作为判决案件的依据。)聘请医学专家出庭协助质证询问专家。(新人民诉讼法规定这是一种专家协助制度)。5.原则上，医学协会将根据医疗行为和损害确定2010年7月1日之前发生的病例。但司法实践并不理想。6.发生重大伤亡事故时，应追究医疗机构和医生的刑事或行政责任，并由医学会进行医疗事故鉴定。(3)补偿标准的确定。1.2010年7月1日前，已发生医疗行为和损害，且存在构成医疗事故的医疗事故鉴定结论，赔偿标准按民法通则第49条和第50条确定。残疾等级按民事证据规则(试行)的规定确定。此外，对于四级医疗事故，可按2008年11月12日长沙市中级人民法院通过的民事诉讼证据规则(试行)的规定，按十级伤残进行赔偿。2010年7月1日以后发生的案件或2010年7月1日以后发生的损害结果，赔偿标准按民诉法确定。残疾等级由医疗事故处理条例确定。3、精神损害可以同时存在。此外，医疗事故分级标准增加了新的重要内容：对于通知问题，医疗机构增加了风险的诊疗措施，需要通知替代医疗计划。(2)对于检查过度的患者，可以通过申请鉴定来主张检查的合理性和必要性。(3)选择的医疗措施会大大增加医疗费用，医院有义务提前告知。关于2011年发布的关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见(征求意见稿)，尚未正式颁布。(1)关于“案由”案由的规定医疗损害赔偿责任纠纷目前司法实践大多界定为医疗损害赔偿纠纷医疗服务合同纠纷一般需要书面协议。例如，一些著名的服务合同和优生学筛查服务合同可以认定为医疗服务合同纠纷。(3)当受影响的一方提起诉讼时，诉讼原因没有明确选择，法院有义务解释。如果当事人在解释后仍拒绝澄清，法院将驳回起诉或驳回起诉。医疗服务合同纠纷不支持精神损害赔偿。(二)因医疗产品缺陷、血液不合格或者涉及多个医疗机构造成损害的，如果受影响的当事人仅起诉一名被告，被告可以申请增加其他关联方为被告，人民法院也可以根据授权增加当事人。(3)举证责任：医疗机构有义务提供医务人员资格证书。(2)对医疗产品缺陷(药品、消毒剂、医疗器械)和输血不合格证明产品无缺陷或血液合格与患者损害后果之间的因果关系承担举证责任。(3)对于死亡病例，医院必须通知尸检并承担举证责任。(4)鉴定问题：鉴定机构、鉴定项目和程序：司法鉴定和医学会鉴定双轨鉴定机制。(2)规定县医学会可以进行第一次评估。立法倒退(3)第一次明确了医院是否履行了告知和复查的义务。(4)明确规定法院应提前组织对鉴定依据材料的质证。(5)明确规定只有病历书写中的错误和未按标准格式书写的病历缺陷关于最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释(自2013年2月1日起实施) (一)关于医疗纠纷人民调解委员会(以下简称“医疗调解委员会”)(1)医疗调解委员会不收取任何调解费用；(二)人员由法律、医学、保险等相关人员组成；(3)调解必须基于双方的意愿；(四)调解参与人数不得超过5人。(二)规定尸体必须及时移出病房，停尸房和殡葬活动按照治安处罚规定处罚。(3)规定医疗机构对药品不良反应和医疗器械不良事件的首次赔偿制度。(4)规定了新闻媒体对医疗纠纷不准确报道的问责和处罚制度。根据国务院发布的职工工伤与职业病定残标准，医院分为：(1)一级综合医院：20-99张床位，经有批准权的卫生行政部门登记；(二)二级综合医院：100-499张床位，经有审批权的卫生行政部门登记；(3)三级综合医院：拥有500张床位以上的卫生行政部门和审批机构已经注册。根据卫生部颁布的专业技术职务条例，医生分为：(1)医生；(2)医生；(3)主治医师；(4)副主任医师；(5)主任医师。操作分类：根据新版国家教科书和国际国内专业会议的建议，操作分为：(1)第一类操作：简单和小型操作；(2)二类手术：小手术和简单中型手术；(3)三种手术：中型手术和普通大手术；(4)四种手术类型：疑难重症大手术和科研手术、新手术和多学科联合手术。根据规定，不同级别的医院和医生只能进行与其级别相适应的12类手术。律师代表医患双方的诉讼策略：需要急救的问题(1)复印病历，第一次封存主观病历：封存。主要包括：一、课程记录；b .死亡病历讨论记录；c、疑难病历讨论记录；d .咨询记录；上级医师查房的客观病历：复印件。上述病历以外的病历是客观的病历，可以通过复印获得。(二)对怀疑由药物、血液和医疗器械引起的不良反应，可以故意避免密封在一起，但不能以书面形式拒绝，也不能通过医疗录音录像口头拒绝。(3)妥善处理死亡病例：要求医疗方及时出具死亡证明(且仅出具最终死亡原因，包括原因分析)对死因不明或有争议或诊断明显对患者不利的患者进行尸检：如果医疗方未告知尸检，且尸检可能对患者不利，可以故意回避尸检，但不能书面拒绝。尸检时间规定如下：常温储存-48小时冷冻-7天。(1)小型医院或私立医院：(1)医疗机构资质；(2)医务人员资格；(3)患者入院范围和手术范围是否符合要求；(4) 名具有母婴保健资格的机构和医生必须有两个证书；(5)不存在合作医疗或承包经营问题。(2)大型医院：经营范围是否符合要求；(2)母婴保健证明；(3)实习或新聘人员正在值班或另行处理；大型特种设备操作人员资格；(5)新引进项目的实验医学措施和准入条件。掌握相关证据后，最好向卫生行政部门投诉，由卫生行政部门进行行政鉴定和处理。之后，我们将起诉并要求赔偿。在严重残疾或死亡的情况下，我们可以协商非法行医罪，这样可以取得良好的